介入术后的抗血小板治疗

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1、介入术后的抗血小板治疗1冠心病介入治疗与支架内血栓   动脉粥样硬化及血栓形成是全身性疾病，也是一个进行性发展的过程，最常累及心脏、脑、外周动脉，在各种心血管高危因素作用下，动脉粥样硬化斑块不断发展，一旦破溃并继发血栓形成，出现严重的缺血事件。冠心病患者从稳定性脉进展为急性冠脉综合征（ACS）、甚至心脏性死亡。   无论是否进行介入治疗或外科搭桥等方式血运重建，抗血小板治疗是ACS患者整个治疗的基石。冠心病介入治疗（PCI）发展经历单纯的球囊扩张术（PTCA）、裸金属支架（BMS）置入术、药物洗脱支架（DES）置入术三个阶段。PCI能有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，甚至

2、延长患者寿命，是目前冠心病治疗不可获缺的重要手段，尤其是急诊PCI已成为治疗STEMI最有效方法之一。DES广泛应用显着降低了PCI术后的再狭窄率，第一代涂层不可降解DES的迟发支架血栓风险明显高于BMS，因此国内外现行的指南均推荐在DES术后接受双联抗血小板治疗（DAPT）至少1年，以减少迟发支架内血栓形成。但长期DAPT是一柄双刃剑，在降低血栓风险的同时，不仅导致医疗费用的显着增高，而且可使患者出血风险明显增高。另一方面，随着新型DES的问世、手术技术和策略的改进、血管内影像评价技术的不断普及以及围术期二级预防治疗的日渐规范，但如何平衡缺血与出血的净临床获益，有关DAPT

3、的理想疗程与剂量、氯吡格雷抵抗时解决方案仍有争论。   2抗血小板药物治疗进展   抗血小板药物可通过不同作用机制协同起效，经典抗血小板药阿司匹林已经成为冠心病缺血事件一级和二级预防的首选；氯吡格雷已成为PCI患者抗血小板治疗的“标准”；GPIIb/II受体拮抗剂不推荐常规应用，可选择性用于造影证实血栓负荷重的患者和噻吩并吡啶类药物未给予适当负荷量的患者。近年来有关PCI围手术期用药噻吩吡啶类，也就是血小板上的ADP受体阻滞剂（P2Y12拮抗剂），其次磷酸二酯酶抑制剂III抑制剂应用进展较多。   普拉格雷（prasugrel）是一种新型噻吩并吡啶类，在肝脏通过CYP450代

4、谢，与血小板P2Y12受体结合发挥抗血小板聚集的活性，起效更快，抗血小板活性是氯吡咯雷的10～100倍，且受代谢影响较小，目前尚未产生抵抗现象。负荷量60mg，维持量10mg/d。主要用于造影病变明确者，尤其氯吡格雷抵抗或糖尿病者。TRITON-TIMI38研究显示拟行PCI的中高危的ACS患者，净临床获益普拉格雷组较氯吡格雷组大。   替卡格雷（ticagrelor）也是一种新型噻吩并吡啶类，直接作用血小板P2Y12受体，呈可逆性结合。起效更快，作用更强，不受体内代谢影响。负荷量180mg，维持量90mg，bid，至少1年。对STEACS和NSTEACS患者，无论起始治疗如

5、何，均可应用。血小板抑制和患者终点事件的试验（PLATO）共入选18624例STEACS和NSTEACS患者两种长期抗血小板治疗方案，无论使用何种支架，替格瑞洛组较氯吡格雷组肯定的支架内血栓发生率没有显着增加。复合终点减少16％，心血管死亡和心肌梗死分别减少21％和16％，明确的支架内血栓减少了31％，同时出血风险并无显着增加。   西洛他唑是一种选择性磷酸二酯酶（PDE）Ⅲ抑制剂，具有抗血小板、扩血管、抑制平滑肌增殖等多种生物学活性，被广泛应用于治疗间歇性跛行。维持量50mg，bid。主要治疗高危ACS，尤其是氯吡格雷抵抗患者。近年一系列临床研究如韩国两项多中心随机对照研究

6、DECLARE-LONG及DECLARE-DIABETES显示在DAPT基础上加用西洛他唑的三联抗血小板治疗方案由于显着降低血栓事件及高危病变DES置入后的再狭窄风险而受到关注。   3介入术后抗血小板治疗指南（中国2012）   中华医学会心血管病学分会在2009年中国PCI指南基础上，结合我国的临床实践，参考新近发布的国际指南，编写了中国PCI指南2012简本，现就PCI相关抗血小板治疗介绍如下。   3.1择期PCI   阿司匹林：长期服者，PCI前100～300mg口服，未服用的患者，PCI术前2h、最好24h前300mg口服。   氯吡格雷：负荷量：PCI术前6h3

7、00mg或术前2h给予600mg，维持量：75mg/d。   替罗非班：仅用于紧急情况。   3.2NSTE-ACS的PCI   阿司匹林：未服用的患者，PCI术前给予300mg口服；已服用的患者，PCI前100～300mg口服。   氯吡格雷：未服用者尽快给予600mg负荷量，其后75mg/d维持或氯吡格雷150mg/d，维持7d，以后改为75mg/d维持（CURRENTOASIS7研究）；服用者，术前再给予300～600mg负荷剂量。或普拉格雷：负荷量60mg，维持量10mg/d。或替卡格雷：负荷剂