4 高尿酸血症与心血管疾病

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1、高尿酸血症与心血管疾病来源：中国医学论坛报  2011-03-17   A10综合典型病例患者女性，66岁，因“反复胸痛发作6年，加重伴心悸、乏力1个月”就诊。现病史患者有冠心病史6年，3年前因急性冠脉综合征行经皮冠状动脉介入治疗，于前降支置入支架2枚。近3年来，患者坚持服用冠心病二级预防用药，无胸痛发作。近1个月来，患者于快速行走时出现胸痛，休息后可缓解，伴心悸、乏力，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难。既往史高血压病史20年，2型糖尿病史10年，大肠癌术后2年。平素较少运动，以清淡饮食为主。用药情况阿司匹林、辛伐他

2、汀、厄贝沙坦氢氯噻嗪片、酒石酸美托洛尔和阿卡波糖。查体血压130/80mmHg，体质指数（BMI）30kg/m2。面色偏黄，巩膜无黄染，口唇无发绀。心音强弱不等，律不齐，心率80次/分，各瓣膜区未闻及杂音和异常心音。双下肢轻度浮肿。辅助检查血常规：白细胞4×109/L，红细胞5.0×1012/L，血红蛋白13g/dl；血脂：总胆固醇（TC）5.6mmol/L，低密度脂蛋白（LDL）胆固醇3.5mmol/L，甘油三酯（TG）3.8mmol/L；肝功：丙氨酸氨基转移酶（ALT）40U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）38

3、U/L；肾功：尿毒氮（BUN）9.8mmol/L,，肌酐（Cr）136μmol/L；血尿酸569mmol/L，尿蛋白（-）。心电图：房颤律，心率80次/分，胸前导联T波4~6轻倒置，ST段4~6下移0.05mv。超声心动图：左房大，余房室腔结构正常，室壁运动正常，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，左心室射血分数（LVEF）60%。诊断冠心病初发劳力型心绞痛、心律失常-房颤、高血压病3期极高危、2型糖尿病、肾功能不全氮质血症期、高尿酸血症。治疗予降压、降糖、降脂、双联抗血小板、抗凝及硝酸酯类药物扩血管等冠心病强化治疗，

4、患者心绞痛症状明显缓解。目前的问题是，患者的高尿酸血症如何治疗？血尿酸与心血管疾病近20年来，多个大规模前瞻性临床研究证实，无症状高尿酸血症（HUA）是心血管疾病的危险因素，血尿酸水平与全因和心血管死亡密切相关。芝加哥心脏研究、美国第一次全国健康与营养调查（NHANES）、MONICA研究及比克（Bickl）等的研究均发现，在校正传统心血管危险因素和利尿剂使用后，无论性别，尿酸是普通和冠心病人群全因和心血管死亡的独立危险因素。最近，我国台湾潘（Pan）等研究亦发现，血尿酸水平是台湾普通、低危和高危人群全因及心血管死亡

5、的独立危险因素。血尿酸与高血压1879年，穆罕默德（Mohamed）首次提出血尿酸参与高血压的发生发展。1889年，黑格（Haig）提出低嘌呤饮食可做为预防高血压的手段。1990年以后，多个心血管流行病学研究证实，血尿酸是高血压发病的独立危险因素，血尿酸水平每增加59.5μmol/L，高血压发病相对危险增加25%。今年发表于《关节炎护理与研究》（ArthritisCareRes）杂志上的一篇荟萃分析亦证实，在校正传统高血压危险因素后，血尿酸水平每增加60μmol/L，高血压发病相对危险增加13%。临床小样本研究发现，

6、高尿酸血症患者通过降低血尿酸，可降低高血压发病率。血尿酸与心肌梗死4项大规模前瞻性临床研究（MRFIT、PIUMA、Rotterdam和美国worksite研究）均显示，血尿酸水平是急性心肌梗死的独立危险因素。但MONICA研究显示，血尿酸并不能预测急性心肌梗死和心绞痛发病。今年一项荟萃分析显示，在去除潜在混淆因素后，冠心病发病和死亡相对风险分别增加9%和16%，提示HUA与冠心病发病和死亡弱相关。血尿酸与心力衰竭最近，日本心力衰竭注册研究结果显示，心力衰竭患者HUA患病率为56%，在校正多种已知影响心力衰竭预后的危

7、险因素后，高尿酸是全因和心血管死亡的独立预测因素，其风险比（RR）分别为1.413和1.399，提示血尿酸升高与心力衰竭不良预后独立相关。小样本临床研究也发现，降低心力衰竭患者的血尿酸水平，可改善心力衰竭患者的预后。尿酸与肾脏疾病除尿酸结晶沉积导致肾小动脉和慢性间质炎症加重肾损害外，许多流行病学和动物研究显示，尿酸使肾小球入球小动脉发生微血管病变，引起慢性肾脏疾病。日本两项大规模前瞻性研究证实，尿酸与肾脏病变发生发展相关。血尿酸＞476μmol/L（8.5mg/dl）者肾衰竭风险较血尿酸在298～381μmol/L（

8、5.0～6.4mg/dl）者增加8倍。血尿酸男性≥420μmol/L（7.0mg/dl）、女性≥357μmol/L（6.0mg/dl）者，发生终末期肾病风险分别增加4倍和9倍。但据目前研究结果，血尿酸与肾衰竭的关系仅发生于基线肾功能正常人群，对于基线肾功能受损人群，血尿酸与肾衰竭进展无相关。因此，与其他心血管危险因素相同，早期干预HUA可更有效