丘脑星形细胞肿瘤显微外科切除3例

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1、丘脑星形细胞肿瘤显微外科切除3例作者：闫世军李大明周及红徐淑丽刘军徐忠信【关键词】丘脑；星形细胞肿瘤；手术入路；侧脑室外引流近些年来，国内外对丘脑星形细胞肿瘤治疗的观念趋于一致：低级别星形细胞肿瘤应尽可能全切病灶以获得良好的预后，对于高级别的星形细胞肿瘤也要尽可能切除病变，为后期放化疗做准备，本文回顾分析了3例显微镜下切除的丘脑星形细胞肿瘤。　　1临床资料　　1.1一般资料2007年我科显微镜下手术治疗的3例丘脑星形细胞肿瘤，男2例，女1例，年龄分别为6岁、15岁、59岁。病程分别为8d、36d、2个月。肿瘤位于左侧2例，右侧

2、1例。　　1.2临床表现均有颅高压症状（头痛、呕吐）以及局灶神经损害症状（对侧轻瘫2例，对侧偏身感觉障碍1例，同侧共济失调1例，视野缺损1例）。　　1.3影像学表现3例均行头部CT及MRI扫描：第1例为Ⅰ5级星形细胞瘤（术后病理证实），表现为丘脑内圆形低密度病灶，边界清楚。显示长T1、长T2信号，无增强。第2例为Ⅲ级星形细胞瘤，表现为丘脑内长T1、长T2信号，浸润生长，部分增强。第3例为多星形胶质母细胞瘤，表现为不规则混杂信号，环状强化，瘤周水肿广泛。3例均有不同程度的脑积水表现，肿瘤分别位于丘脑的前方、后方和突入三脑室。直径

3、分别为2、3、4.5cm。　　1.4手术方法分别采用（1）胼胝体穹窿间腔穹隆间入路：仰卧位，右侧发际内马蹄形切口，颅骨钻孔后界在冠状缝上，前后5～6cm，呈梯形骨瓣，尽量暴露矢状窦右侧缘。弧形剪开硬膜，翻向中线。于冠状缝前2cm分开纵裂直至下矢状窦。分开两侧胼周动脉即可见胼胝体，切开胼胝体的方向为垂直两侧外耳门的连线，进入透明膈间腔，钝性分离两侧穹窿即可进入第三脑室，首先瘤内分块切除肿瘤，获得足够操作空间后，再沿周围切除残余肿瘤，适用于突向三脑室的肿瘤。（2）右额中回侧脑室额角扩大室间孔入路：切除丘脑前部突向侧脑室的肿

4、瘤。（3）顶上小叶侧脑室三角区肿瘤入路：切除丘脑后部突向侧脑室三角区肿瘤。术后均行侧脑室外引流3～5d不等。　　1.5结果肿瘤全切2例，次全切1例。无手术死亡。术后病理显示分别为毛细胞型星形细胞瘤（Ⅰ级）、间变型星形细胞瘤（Ⅲ级）、多星形胶质母细胞瘤（Ⅳ级）。3例患者术后头痛均消失，原有神经体征消失或明显减轻，但经胼胝体透明膈间腔穹隆间入路手术的患者出现认知障碍。5　　2讨论　　2.1丘脑星形细胞肿瘤的生长方式和部位由于星形细胞肿瘤的病理类型不同，所以生长方式和生长部位也不同。Yasargil〔1〕描述了丘脑肿瘤的3种

5、扩张方式：（1）肿瘤局限性膨胀生长，无浸润性生长及对周围结构产生压迫，多为低级别星形细胞肿瘤。（2）肿瘤在膨胀性生长的基础上浸润周围的脑白质、神经核团、血管等，但尚未突入脑室。多为不同级别的星形细胞肿瘤。（3）肿瘤浸润生长突入脑室甚至对侧脑室，多为高级别星形细胞肿瘤。Alexander等〔2〕根据丘脑肿瘤发生的部位，将其分为4类：（1）前部肿瘤，位于Monoro孔水平；（2）后部肿瘤，位于丘脑后部和丘脑后结节；（3）侧方肿瘤；（4）肿瘤占据整个丘脑并向周围结构浸润。本组病例中1例位于前方，1例位于后方，1例占据整个丘脑并突向三

6、脑室。因此肿瘤切除需根据肿瘤的生长方式和生长部位选择手术入路。　　2.2手术入路选择手术入路的基本原则是根据肿瘤的大小、生长部位以及术者对手术入路的熟悉程度实施个性化设计，以减少重要的神经组织及血管的损伤，达到切除肿瘤的目的。具体可以分为前方入路、后方入路、侧方入路。前方入路有经胼胝体5室间孔入路、经大脑纵裂胼胝体前部入路，适用于丘脑前部肿瘤。后方入路有经顶或顶枕侧脑室入路、经后纵裂胼胝体压部入路，适用于丘脑后部肿瘤。侧方入路有翼点底部入路，较少应用，适用于侧方肿瘤。几乎适用于所有丘脑星形细胞瘤，尤其适用于突向三脑室的肿瘤。

7、各种手术入路均有其优缺点：（1）经胼胝体入路不切开皮层避免术后癫痫的发生，不受脑室大小的限制，缺点是易损伤穹窿导致术后认知、记忆功能障碍。（2）经皮层入路不易损伤胼周动脉、大脑内静脉、桥静脉，缺点是可能损伤丘纹静脉，损伤皮层引起癫痫。（3）翼点底部入路易损伤内囊后肢及侧裂血管。本组分别采用经胼胝体穹窿间腔穹隆间入路，术后出现认知功能障碍。经皮层入路未出现癫痫。根据笔者的经验经皮层造瘘安全适用。　　2.3肿瘤的切除对于Ⅰ级星形细胞肿瘤应尽可能全切以改善预后〔3〕，有人认为不需要放化疗〔4〕，这也说明手术全切对预后的重要性。对

8、于恶性星形细胞肿瘤通过手术提高生存率，一方面缓解肿瘤对正常脑组织的压迫，另一方面可以明确肿瘤的病理类型，成为放化疗的根据和基础。本组星形细胞瘤全切，目前生存；多星形胶质母细胞瘤次全切，未作放化疗，存活5个月死于复发。　　2.4术后脑室外引流术后脑室外引流不但能够引流血性脑脊液