山西职业健康检查机构资质审批

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1、山西省职业健康检查机构资质审批申请表       申请机构名称（公章）： 填表日期：年月日   山西省卫生和计划生育委员会制填表说明1、要求用A4纸打印一式二份。2、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。3、申请级别：省管、市管一类、市管二类。4、申请职业健康检查项目：按《职业病分类和目录》填写，凡拟申请项目请在项目表旁打“√”。5、呈报申请表时，须提交下列材料：（1）法人资格证明(复印件)；（2）医疗机构执业许可证正副本(复印件)；（3）从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证

2、书复印件；（4）职业健康检查的仪器、设备清单；（5）能开展的职业病临床检验项目；（6）职业健康检查管理制度； 山西省职业健康检查机构资质审批申请表  申请机构名称 申请机构地址 电话传真 邮政编码 电子邮件法定代表人职务联系人电话申请级别申请职业健康检查的类别及项目1、职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病□2、职业性皮肤病□3、职业性眼病□4、职业性耳鼻喉口腔疾病□5、职业性化学中毒□6、物理因素所致职业病□7、职业性放射性疾病□8、职业性传染病□9、职业性肿瘤□10、其他职业病□需附资料清单（1）

3、法人资格证明(复印件)；（2）医疗机构执业许可证正副本(复印件)；（3）从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证书复印件；（4）职业健康检查的仪器、设备清单；（5）能开展的职业病临床检验项目；（6）职业健康检查管理制度；（7）其他有关资料（详细列出）： 职业健康检查机构申请表申请理由：             申请机构：申请机构法定代表人：（公章）（签章）年月日职业健康检查机构技术人员基本情况一览表序号姓名性别出生年月职称/职务从事专业专业工作年限            

4、                                                      职业健康检查机构仪器、设备清单 序号仪器设备名称型号计量鉴定编号生产厂家用途数量状态                            附页职业健康检查类别表危害因素或作业危害因素或作业危害因素或作业一、粉尘类汽油溴甲烷、磷化锌、磷化铅二、放射性物质类（电离辐射）二氯乙烷其他外照射四氯化碳（九）相关诊断标准涉及的化学物质内照射甲醇GBZ59-2002（中毒性肝病）三、化学物质类其他GBZ

5、73-2002（中毒性呼吸系统疾病）（一）金属及类金属（五）高分子化合物GBZ74-2002（中毒性心脏病）铅及其化合物有机氟聚合物单体及其热裂解物GBZ75-2002（中毒性血液病）汞及其化合物氯乙烯GBZ76-2002（中毒性神经系统疾病）锰及其化合物三氯乙烯GBZ79-2002（中毒性肾病）镉及其化合物氯丙烯GBZ94-2002（职业肿瘤）铍及其化合物氯丁二烯四、物理因素铊及其化合物其他高温钒及其化合物（六）苯的氨基及硝基化合物高气压砷及其化合物（不包括砷化氢）苯胺局部振动其他硝基苯五、生物

6、因素（二）刺激性气体三硝基甲苯炭疽杆菌氯气其他森林脑炎病毒二氧化硫（七）其他化学物质布氏杆菌光气酚六、导致职业性皮肤病的危害因素氨砷化氢七、导致职业性眼病的危害因素氮氧化合物五氯酚八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素甲醛丙烯酰胺导致噪声聋的危害因素硫酸二甲酯磷化氢导致铬鼻病的危害因素其他氟及其化合物导致牙酸蚀病的危害因素（三）窒息性气体四乙基铅九、其他职业病危害因素一氧化碳有机锡微波硫化氢羰基镍视频作业氰及腈类化合物（氰化氢）磷及其化合物（不包括磷化氢、磷化锌、磷化铅）电工作业（四）有机溶剂（八

7、）农药压力容器作业二硫化碳有机磷农药高处作业苯氨基甲酸酯类农药机动车驾驶作业甲苯、二甲苯杀虫脒正己烷拟除虫菊酯类职业健康检查机构资质变更申请表机构名称法人代表地址邮编联系人电话、传真单位总人数职业健康检查人数变更内容变更理由提交材料□1.变更法人或负责人身份证复印件；□2.有关部门批准的变更证明文件；□3.变更理由；□4.变更场所、项目的需提供医疗机构执业许可证(复印件)、职业健康检查机构技术人员情况表、职业健康检查仪器、设备清单、能开展的职业病临床检验项目；职业健康检查管理制度；□5.其他资料：

8、申请单位法定代表人（签字）：申请单位（公章）年月日年月日审核机关意见经办人（签字）：年月日审核机关（盖章）卫生计生行政部门审批意见卫生计生行政部门年月日变更后资质证的发证日期及编号发证日期：年月日编号：晋卫职健检字（）第号有效期限：年月日至年月日 山西省职业健康检查机构续展申请表   申请单位：（公章） 法定代表人： 填表日期：山西省卫生和计划生育委员会制 填写说明 1、本申请表由申请续展的职业健康检查机构填写。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印