附件1： 河南工业大学2008年暑期社会实践团队立项申报表

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1、附件1：河南工业大学2008年暑期社会实践团队立项申报表编号：河南工业大学2008年暑期社会实践团队申报表团队名称指导单位河南工业大学学院团总支申报类别□校级项目□院级项目□自选项目团队指导老师姓名工作单位职务职称是否随团联系方式电话：手机：E-mail：团队领队（队长）姓名学号院系年级住址政治面貌联系方式电话：手机：E-mail：其他联系人联系电话手机其它方式填表说明1、此表由参加暑期社会实践的团队领队逐一填写；2、本表第一页编号不用填写；团队名称按统一格式填写如：“河南工业大学××（所在学院或社团名称）赴××（实践地点，具体到××省××县市）暑期

2、社会实践团”；领队的联系方式请尽量详细；3、各团队表格填写好后上交学院团总支，由学院团总支审核后统一汇总上交校团委youth@haut.edu.cn。4、填表过程中如有疑问，可与校团委联系咨询，电话：67756362，邮件：youth@haut.edu.cn。7团队组成情况本科生人数硕士生人数指导教师情况随团教师情况姓名性别院系年级学号政治面貌联系电话（手机）E-mail（领队）所在院系党总支意见7负责人签字（盖章）7立项申报相关信息活动开始时间2008年月日活动结束时间2008年月日活动天数（不含路上时间）天实践主题活动地区活动路线→→→→7活动经

3、费预算交通费车次:单价：人数共计（元）车次:单价：人数共计（元）车次:单价：人数共计（元）车次:单价：人数共计（元）＊（单价以火车硬座票价为准）交通费共计（元）保险费10（元/人）×（人）=（元）住宿费15（元/人×天）×（人）×（天）=（元）其他经费用途：经费：元共计元团队活动概况活动地点是否社会实践基地接收单位是否有接收单位：接收单位名称：通讯地址：联系人：电话：手机：实践预期成果形式宣讲会：场讲座：场专业培训：场调研报告：篇支教受益人数：人文体演出：场捐赠（价值）：元/衣物/药品咨询场次：次是否建立实践基地：其它实践成果：实践中团队是否拍摄DV

4、：新闻媒体联系报道：7团队实践活动计划（团队名称）一、活动的背景二、实践主题三、活动意义和目的四、活动实施方案（含实践前准备工作、实践期间拟完成的任务、详细计划及日程安排）五、预期实践成果六、宣传方案七、安全应急预案（主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等）八、团队介绍（重点突出团队组成情况及完成实践任务的优势）九、社会合作联系情况。十、实践后的总结内容（注：由于篇幅原因，本则活动计划只列出大致框架，供参考。各领队上交活动计划时，应根据

5、实际情况附页详细阐述。）77