北京医院大内科查房病例摘要

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1、时间：2013年2月21日1:30PM地点：诊疗楼7层会议室主持人：免疫科王芳主任医师北京医院大内科查房病例摘要（2013年2月21日）姓名：于××性别：男年龄：55岁住院号：421353入院日期：2012-11-15主诉：间断发热2月。现病史：患者于2月前无明显诱因出现发热，体温最高39.6℃，多于午后发生，伴有口腔溃疡、黄脓涕及鼻粘膜溃烂，无寒战、咳嗽、咳痰、咯血，无胸闷、胸痛，无血尿、尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻，无皮疹、畏光、脱发、头痛、关节肌肉酸痛等不适。先后予左氧氟沙星、依替米星、

2、莫西沙星、舒普深等抗炎治疗后仍间断高热。1月前于我院呼吸科住院期间查血常规正常，ESR:16-17mm/hr，CRP:1mg/dl，GM试验、G试验均（-），痰涂片及痰培养未见真菌。行PPD试验(-)，血结核抗体弱阳性，TB-SPOT(-)，痰浓缩查结核杆菌*2次均（-）。ANCA（-），抗核抗体：颗粒型1:80，余自身抗体均正常，尿常规及肿瘤标志物均正常。胸部CT平扫：双肺多发大小不等结节。鼻窦CT：双侧上颌窦和筛窦炎症。鼻粘膜活检病理示大量纤维素性坏死，上颚溃疡活检示血管炎可能。为进一步诊治

3、入院。患者自发病以来，食量较前减少，目前主食1-2量/顿，近一周右眼流泪增加，近2月体重降低15斤。既往史：过敏性鼻炎2年。曾患“肝炎”，已愈（具体不详）。吸烟10余年，每天5支，戒烟10年。无饮酒史。个人史及家族史：无特殊。入院查体：T37.8℃，HR82次/分，BP110/80mmHg。鼻粘膜糜烂，可见脓性分泌物。右侧上颌窦区轻压痛。口唇无紫绀，上腭正中深大溃疡,基底深达骨面,周围粘膜红肿，可见大量黄色坏死渗出物覆盖。未见皮疹，左颊可及一枚直径1cm淋巴结，质韧，活动度可。双肺呼吸音清，未闻

4、及干湿啰音。HR85次/分，律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，无明显关节肿胀及压痛，双下肢不肿。辅助检查：1.血常规日期WBC（*10^9/l）RBC（*10^12/l）HB（g/l）PLT（*10^9/l）NEUT%LYMPH%2012年11-173.474.08118151771311-184.374.27124140761611-225.184.3123188721811-285.514.38127147731812-44.394.412714289712-112.464.6713679

5、761312-173.154.09120121721812-205.024.22124136851112-303.43.68109699162013年1-11.534.061205685111-31.833.9211757869时间：2013年2月21日1:30PM地点：诊疗楼7层会议室主持人：免疫科王芳主任医师2.尿常规、大便常规+潜血：正常。3.血生化：ALB32g/L，GLU6.6mmol/L。肝肾功能、电解质基本正常。凝血相、D-dimer：正常范围。ESR14mm/hr。CRP3.09

6、mg/dl。IgA、IgG、IgM、C3、C4、RF均正常范围。ANCA：（-）。4.血细菌培养、真菌培养均阴性。北大医院G试验、GM试验均阴性。鼻腔分泌物、咽拭子培养：铜绿假单胞菌（+），金黄色葡萄球菌（+），真菌及结核为阴性。5.血气分析（入院，未吸氧）：pH7.442，PO287mmHg，PCO242.1mmHg，BE3.6mmol/l，SaO297%。心脏超声：左室舒张功能减低，余未见异常。B超：1）甲状腺双叶实性、囊实性结节，较大者1.5×1cm；2）双侧颈部淋巴结肿大，右侧较大1.8

7、×1.1cm，左侧较大1.3×0.5cm；3）左侧面部及右侧鼻侧部皮下软组织增厚，回声不均质改变；4）左颊部软组织层肿物，3.9×1.9cm，性质待定。胸部CT(2012-10-24）：双肺多发大小不等结节，考虑肉芽肿性病变或真菌感染可能大，不除外多中心原发性肿瘤病变可能。胸部CT(2012-12-3）：双肺多发结节，较前增大。胸部CT(2012-12-19）：双肺多发结节，大部分较前减小，左肺下叶背段及上叶舌段新出现微结节。骨髓穿刺及活检：感染性骨髓象，未见原始细胞及肿瘤细胞。鼻粘膜及上颚活检

8、（2012-12-24）：少量炎性渗出及凝固性坏死，未见肿瘤，考虑鼻粘膜活检标本不满意，不除外淋巴瘤。鼻腔镜引导下行鼻粘膜深部活检（2012-12-28）：肉芽组织及多量凝固性坏死性中可见少量有一定异型的淋巴细胞，结合免疫组化CD56（+），CD3(+)，ki67（30%+）不除外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型。诊疗经过：入院后考虑韦格纳肉芽肿性血管炎可能大,给予环磷酰胺、激素（美卓乐24mgqd）及生物制剂（类克）控制病情，同时加用头孢米诺钠抗感染治疗，患者体温降至正常。11月26日患者再次发热38