对维持性血液透析高龄患者营养不良的干预

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1、对维持性血液透析高龄患者营养不良的干预作者：陈峰敏顾琛褚笑慧王霞何文姬【关键词】血液透析　　随着我国正步入老龄化社会，进行血液透析的高龄患者也日益增多。高龄透析患者往往在透析前已存在营养不良，进行透析后，如营养管理不善，营养不良则更为明显。本科2007年6至12月对26例维持性血液透析高龄患者进行6个月的营养不良干预，取得了较好效果。报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组26例，男20例，女6例；平均年龄（81.65±6.02）岁，其中75～80岁14例，81～90岁9例，91～94岁3例；糖尿病6例，高血

2、压13例，慢性肾小球肾炎2例，慢性肾盂肾炎2例，多发性骨髓瘤1例，多囊肾2例。　　1.2透析方法6　　26例均采用碳酸氢盐透析液、费森尤斯4008S透析机、F6、F7、GFS12透析器，血流量200～250ml/min，透析液流量500ml/min，每周透析3～4次，每次3～4h。血管通路为自体动静脉内瘘血管或经皮下隧道带Cuff长期深静脉留置导管。透析充分性目标设为Kt/v1.4,URR>70%。均为维持性血透，已透析3～53个月，平均（15±4.5）个月。　　1.3营养状况评估　　采用主观综合营养评估（SGA

3、）结合实验室生化指标。实验室检查包括血清白蛋白、胆固醇、肌酐、血红蛋白、转铁蛋白、瘦素等。营养状况评估：A级：营养状况良好，0例；B级：轻至中度营养不良，7例(占26.9%)，C级：重度营养不良，19例(占73.1%)。　　2营养干预措施　　2.1饮食指导与实施　　根据患者民族、宗教、饮食习惯，个体化设定营养目标要求(包括蛋白质量、热量)，设计菜谱，指导家属具体实施饮食方案。对维持性血液透析患者，推荐蛋白质摄入量1.2g/(kg·d)，当合并高分解状态的急性疾病时，蛋白摄入量增加至1.3g/(kg·d)，650%饮食蛋

4、白应为高生物价蛋白，并可补充复方α-酮酸制剂0.075～0.12g/(kg·d)，同时限磷补钙。本组患者均60岁以上，活动量较小，摄入热量可控制在30～35kcal/(kg·d)。　　2.2改善患者食欲　　慢性肾衰患者胃肠道症状是最早和最常见的临床表现，主要原因是胃肠道动力紊乱如胃排空减慢、胃肠反流增加［1］。本组病例均有不同程度的恶心、呕吐、纳差、腹胀、腹泻、便秘，给予莫沙比利5mg3次/d，胰酶片2片3次/d，症状明显减轻。抑郁是影响食欲的重要因素［2］，要做好患者心理疏导，要营造一个愉快的进食环境。　　2.3营养

5、药物支持　　高龄患者吸收功能较差，常有蛋白质摄入不足，而且每次血透可丢失3～5g蛋白质和5～8g氨基酸［3］。红细胞生成素在纠正贫血的同时能改善血液透析患者的营养状况，本组使用红细胞生成素4000U，每周2～３次，皮下注射。营养不良早期，每次透析中补充复方氨基酸9AA针250ml。予所有透析患者补充B族维生素和叶酸，必要时每天口服补充维生素C60～100mg、叶酸10mg、维生素B130mg、维生素B21.72mg、烟酸20mg、维生素B120.006mg、维生素B620mg、锌20mg。左卡尼汀针3.0g，每透析日静

6、脉应用，以促进脂质利用［4］。6　　2.4透析充分性措施　　血流量尽量保持在250ml/min以上，通过抗生素封管减少导管相关性感染，如有血栓形成，予以尿激酶溶栓；血液透析与透析滤过相结合，以增加中、大分子毒素的清除；采用高效透析器和提高透析膜面积，提高清除率；保证每周12h透析时间，提高有效透析时间，调整干体重以保证尿素分布容积；严格控制抗凝剂用量，防止凝血以及出血；充分回血，减少残余血量；尽量少抽血化验。　　2.5透析液质量管理　　严格控制水质，定期检测水质以及内毒素；更换透析液制剂批号时及时检测成分，保证透析液质

7、量。透析过程中，严格无菌操作，防止污染。　　3结果6本组患者在干预期间未发生感染与血栓形成，血流量均达到250ml/min，每周透析时间在12h以上，Kt/v均达到1.2以上，URR>70%。通过6个月营养不良干预，SGA分级变化：A级19例（73.1%），B级6例（23.1%），C级1例（3.8%），与治疗前比较，经秩和检验，P<0.01，差异有统计学意义。通过干预后，患者各项指标变化(见表1)，采用配对t检验，各项指标差异均有统计学意义(P<0.01)，说明治疗后营养状况明显改善。本组中，3例患者

8、卧床不能活动，经干预后能起床活动，2例坐轮椅患者能弃轮椅行走。表1营养不良干预前后各项指标变化（略）　　4讨论高龄尿毒症患者营养不良的发生高于普通尿毒症患者，其主要原因是透析不充分、透析时间过晚和高龄患者本身食欲差、消化功能低下有关，因此只要针对其年龄和病因特点，建立对血流动力影响较小的血管通路，早期充分透析，加强营养，控制好各种