全科医疗诊疗模式

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1、全科医疗临床诊疗思维思维是指在表象（感知过的客观事物在人脑中重现的形象）和概念基础上进行分析、综合、判断、推理等认识活动的过程。一个正确诊断或治疗方案的确立除了要求我们掌握诊疗疾病的基本理论、基本技能和临床经验外，还必须具备正确的临床思维方法。全科医学的临床思维应体现的基本特征是：以病人为中心（patientcentered）的系统思维、以问题为导向（problemoriented）、以证据为基础（evidencebased）的临床思维。国内外的许多文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率并没有相应下降，甚至反

2、而有所上升，例如位于德国基尔市的Christian-Albrechtsd大学第一医院追踪了40余年的一项研究结果指示，该院在1959，1969，1979，1989，1999/2000年在住院死亡的病人中分别随机抽取100例进行尸检和病理检查，以此验证，这五个年份病人死亡前的临床诊断误诊率分别为7%，12%，12%，11%，11%；各种检查的假阴性率(漏诊率)分别为24%，30%，22%，34%，41%；假阳性率（误诊率）分别为7%，11%，9%，7%，15%。(摘编自WilhelmKirch,etal.Healt

3、hcarequality:Misdiagnosisatauniversityhospitalinfivemedicaleras.JPublicHealth,2004,12:154-161)1959～1989与1999/2000年间德国一所大学附属医院不同的检查技术诊断价值比较表诊断技术1959，1969，1979，1989（400具尸检验证）1999/2000（100具尸检验证）诊断符合率（%）误导率（%）诊断符合率（%）误导率（%）病史73-84-体格检查622755标准的实验室检查222673影像学检查357

4、3425心电图234303微生物学检查183238组织、细胞学检查2823713一、以病人为中心的系统思维模式■全科医学的方法论：系统性思维生态健康问题社会社区生活问题综合性系统性思维家庭个人心身疾患躯体疾病分析性还原性思维系统被感觉到、被检查出来器官组织细胞分子病理变化病理反应发展静止病理过程系统性思维体现了全人照顾的要求全人照顾（whole-personCare)的四项基本要求:照顾完整的人，Holisticperson,整体的家庭保健，Holisticfamilycare,连续性服务，continuityo

5、fcare,多学科的团队服务，multidisciplinarycare在生物医学方面考虑疾病与全身及其他器官系统的相互影响关系，跨学科全面综合考虑体现生物-心理-社会-环境多维服务Bybio-psycho-socialmodel■实施现代生物-心理-社会医学模式，问诊和诊疗过程中要全面考虑，在症状的背后揭示出潜在的心理、社会、文化问题，要联系家庭、社区诊断。用三维或多维的思维方式去观察和解决人类问题。■以预防为导向的临床思维方式，是防治结合的服务，一般1/3的服务为预防服务（临床预防、人群预防）。■医患伙伴关系

6、的互动式、合作式共同参与的诊疗模式。二、以问题为导向的诊疗思维模式以病人为中心，问题为导向（problemoriented/based）的诊疗思维非常重要。在基层卫生保健服务中，大部分健康问题尚处于早期未分化阶段（undifferentiatedstage），绝大多数病人都是以症状（问题）而不是以疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病引起（或一过性的），往往无需也不可能做出病理和病因学诊断，而有些症状根本就是由于心理社会因素引起的。■“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究

7、整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。常见症状（1）发热、头痛、胸痛、腹痛、腹泻、头晕、昏迷、贫血、恶心和呕吐、黄疸、血尿、便血、咯血、呕血、腰背痛、水肿、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生长迟缓、惊厥、皮疹、皮肤瘙痒、关节痛、颈肩痛、白带异常、阴道异常出血、更年期综合征、视力障碍、红眼、耳痛、耳鸣、耳聋、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困难、哮喘、腹胀、排尿困难、尿潴留、尿失禁、压疮、抑郁、焦

8、虑、失眠、异物咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮常见症状（2）吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆