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1、受理申請文件檢查表(101年2月版)收件編號:微型創業鳳凰貸款就業保險失業者創業貸款壹、收件項目時間單位經辦人簽名收件民國年月日貳、申請人基本資料申請人姓名徐洪淑卿出生日期民國_49_年_5_月_26_日/年齡:_52歲_身分證號碼A222416112手機0931115993聯絡電話02-29641336傳真02-29531760e-mail無參、文件審查序號審查項目審 查 文 件審 查 內 容審查結果1創業計畫書正本本貸款創業計畫暨貸款申請書正本1份創業計畫書,含顧問簽名。□符合□不符合□需補件2創業研習證明文件影本本會或政府相關單位辦理之創業研習課程結業證明文件影本1份
2、1.本會創業入門及進階課程2.其他政府單位創業課程結業證明文件影本□符合□不符合□需補件3稅登及商登或主管機關核准設立登記文件影本稅籍登記證明及商業登記或主管機關核准設立登記文件影本1份1.稅籍登記未超過2年者。2.商業證記或設立登記證核發日未超過2年者。□符合□不符合□需補件4國民身分證正反面影本國民身分證正反面影本1份1.20歲以上,65歲以下婦女2.45歲以上,65歲以下國民□符合□不符合□需補件5切結書正本切結書正本1份切結書正本有無簽名□符合□不符合□需補件6聯合徵信聯合徵信影本1份(可向聯徵中心申請開立)確認信用狀況有無良好□符合□不符合□需補件7營業場所房租契
3、約影本房租契約影本1份(非租賃者請提供自有證明文件)1.負責人與租約人是否相同2.租約是否過期□符合□不符合□需補件8財務報表401或405報表1份無401或405報表者請檢附其他財務說明資料□符合□不符合□需補件9估價單估價單影本1份用途點是否符合□符合□不符合□需補件10加盟契約如為加盟體系請檢附影本負責人與簽約人是否相同□符合□不符合□需補件11貸款紀錄上微型創業鳳凰貸款補貼息系統查詢個案貸款紀錄1.申請人未獲貸本貸款、微創貸款或鳳凰貸款。2.如曾獲貸前開貸款者,應檢附清償證明。□符合□不符合□需補件肆、檢查結果項目時間檢查人員簽名□送顧問送去:民國年月日送回:民國年
4、月日□送審查會民國年月日伍、其他備註承辦單位(02)聯繫記錄:微型創業鳳凰貸款收件編號:創業計畫及貸款申請書就業保險失業者創業貸款申請日期:民國年月日申請人姓名(負責人)徐洪淑卿出生年月日49年5月26日國民身分證統一編號A222416112聯絡電話02-29641336手機0931115993e-mail無傳真02-29531760婚姻狀況1□未婚2□同居3□離婚4□分居5□喪偶6■有配偶(姓名:___徐堯輝_____國民身分證統一編號:_________________)(職業:___________聯絡電話:__0229577134_手機:___0968366744_
5、)戶籍地址台北縣板橋市光復里9鄰光復街192巷2號通訊地址新北市板橋區光復街192巷2號聯絡親友親友1:姓名___徐堯輝__,關係:_夫妻_,聯絡電話:___0968366744____親友2:姓名___徐寅勝__,關係:_母子_,聯絡電話:___0919272333____教育程度1■國小2□國中3□高中職4□專科5□大學6□碩士及以上身分別1□一般身分2□就業保險失業者(曾經參加就業保險,目前未加保者)3□外籍配偶4□大陸配偶5□原住民6□身心障礙者7□低收入戶8□天然災害受災戶9□職災戶10□獨力負擔家計者11□特殊境遇家庭12□家庭暴力被害人13□犯罪被害人14□疑
6、似家暴最近一次失業週期1□一個月以下2□一個月至六個月以下3□六個月至一年以下4□一年至三年以下5□三年以上經歷服務處所名稱職稱到職日期離職日期世通裝訂行廠務主任年月年月永洲裝訂行負責人101年3月至今職業訓練訓練機構名稱職類開訓日期結訓日期證明文件年月年月年月年月創業研習創業研習班別名稱辦理單位時數起迄時間證明文件創業諮詢企業見習類別諮詢單位或顧問姓名或企業名稱時數備註□創業顧問諮詢□電話諮詢□企業見習創辦事業資料一、創辦事業名稱(全銜)(一)公司名稱:________永洲裝訂行_______________(二)設立日期:101年3月5日(三)□營利事業登記證或核准設立
7、登記,統一編號:26762735及核准設立文號______________________________________□免營利事業登記,辦有稅籍者統一編號:________________二、事業地址若為承租者,請附註坪數及月租金公司(行號或工作室等)新北市板橋區光復街192巷2號1F電話(02)29595595工廠□□□()其他(請說明)□□□()三、主要產品(或業務)精裝、平裝、桌歷、筆記本、便條紙、等裝訂四、員工人數(不包括本人)5人五、營業項目(請依據營業登記核准文件上所列營業項目填寫)六、財務分析:初
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