(2008[1].1.4职技中西医结合) 肝硬化

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1、肝硬化广州中医药大学内科教研室熊文生病案分析男性，45岁。10年前患乙型肝炎，经治疗后痊愈。近3年来常于劳累后乏力，进食后饱胀，纳差。半年来上述症状逐渐加重，腹胀、大便不成形，每日2次，无粘液和脓血。经常出现鼻和齿龈出血。近3天腹泻后出现精神状态差，反应迟钝、少言、随地便溺。2小时前始处于熟睡状态，呼之可醒，但不能正确回答问题。辅助检查：HBsAg和HBeAg阳性。肝脏CT检查：肝脏体积缩小，肝叶比例失调，肝裂增宽，表面不平，门静脉内径1.5cm；脾厚5.7cm；腹腔中等量腹水。结果提示肝硬化、腹水。AFP20μg/L。体格检查：体温37.5℃脉搏78次/分呼吸16次/分血压

2、15.0／8.0kPa，嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。颈软，颈部、前胸有多个蜘蛛痣，可见肝掌。心肺检查正常。腹部呈蛙腹，肝脏右肋下未及，脾左助下4Cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，双手有轻微细震颤。问题1：根据患者的病史特点，诊断什么疾病？请写出诊断依据？问题2：为进一步证实诊断，还需做哪些辅助检查？问题3：该患者使用利尿剂时的原则和注意事项有哪些？问题4：该病例的属于中医的哪种病证，该如何辨证论治？写出相应的方剂和具体方药。概述一、定义肝硬化是一种以慢性、进行性、弥漫性肝病，以纤维结缔组织增生、假小叶和再生结节形成为特征。主要表现：

3、肝功能损害，门静脉高压。主要并发症：消化道出血，肝性脑病，继发感染，肝肾综合征。在我国，发病高峰年龄为35-48岁，男性＞女性。属祖国医学积聚、癥瘕、鼓胀、肝水、黄疸等病证范畴。二、范畴腹部胀大腹腔肿瘤脉络暴露腹部胀大腹胀大双下肢浮肿红丝赤缕黄疸病因病理一、西医病因感染：病毒性肝炎化学毒物：慢性酒精中毒药物和毒物胆汁淤积：长期肝内胆汁淤积；肝外胆道梗阻循环障碍：慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎等遗传和代谢性疾病：肝豆状核变性（铜代谢障碍）血色病（铁代谢障碍）自身免疫性肝炎其他：非酒精性脂肪性肝炎、营养不良二、西医病理1.肝细胞再生结节形成（假小叶），结节周围纤维组织包绕，弥漫性

4、累及全肝→门静脉压力升高→脾肿大、侧支循环形成、腹水。按结节大小分三类：①小结节性肝硬化：结节直径一般3-5mm，最大不超过1cm，纤维间隔较细，假小叶大小一致。②大结节性肝硬化：由大片肝坏死引起，结节大小不均，直径在1-3cm，最大可达5cm，纤维间隔宽窄不一，假小叶大小不等。③混合性肝硬化：上述两种情况同时存在。2.其他脏器病理改变：脾肿大食管胃肠道粘膜瘀血水肿食管胃底、腹壁静脉曲张肾病变睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质、内分泌腺等萎缩及退行性变三、中医病因病机邪毒感染酒食不节他病转化肝失疏泄脾失健运肾失气化气血水互结肝硬化禀赋不足情志失调虫毒感染临床表现一、肝功能代偿期：

5、症状较轻，缺乏特异性症状：乏力和食欲减退，可伴有腹胀不适、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等。体征：肝轻度肿大，质地结实或偏硬，无或有轻压痛，脾轻或中度大，皮肤可出现轻度肝掌，蜘蛛痣。二、肝功能失代偿期：两大类临床表现：肝功能减退、门静脉高压，可有全身多系统症状。（一）肝功能减退的临床表现1.全身症状：一般情况和营养状态较差，消瘦、乏力、夜盲等。2.消化道症状：食欲不振，甚至厌食，腹胀，进食后更甚，恶心呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻。3.血液系统症状：鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜，胃肠道出血等出血倾向。4.内分泌紊乱：性欲减退、女性月经量少。1、色素沉着：肾上

6、腺皮质功能减退2、皮肤：雌激素灭活障碍3、浮肿：低蛋白血症、肝脏对醛固酮、抗利尿　　　　　　　激素灭活障碍4、黄疸：提示肝细胞坏死，随病情进展而加重5、发热：病情活动、感染6、第二性征：雄激素，雌激素7、贫血：营养障碍、出血、脾亢（二）体征8、腹水：肝硬化最突出的临床表现。腹部膨隆、腹壁紧绷发亮、状如蛙腹，移动性浊音阳性，脐疝。（1）门静脉压力增高。（2）内脏动脉扩张，有效循环血容量不足，致肾血管收缩，水钠储留（3）低白蛋白血症。（4）肝静脉回流受阻，淋巴液生成过多。（5）继发性醛固酮增多致肾钠重吸收增加。（6）继发性抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。成因门脉高压侧支循

7、环示意图腹壁静脉曲张血流分布及方向9、腹壁和脐周静脉曲张10、脾肿大11、胸腔积液12、肝脏肝大小：与肝内脂肪浸润、再生结节和肝纤维化的程度有关。质地：坚硬。边缘：较薄。表面：早期尚光滑，晚期结节或颗粒状。压痛：肝细胞进行性坏死或炎症时可有轻压痛。13、其他并发症一、上消化道出血（最常见的并发症）病因：食管、胃底静脉曲张破裂；急性胃粘膜糜烂；消化性溃疡。临床表现：大量呕血或黑粪，常引起失血性休克、肝性脑病，死亡率高。二、肝性脑病（最严重的并发症，最常见死亡原因）肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神