论“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制

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1、论“能力密集型”合作医疗制度的“自动运行”机制  　作者:程漱兰　「作者简介」中国人民大学农业与农村发展学院课题组，课题主持人：程漱兰课题组主要成员：梁希震、崔卫杰、包利民、王冉、张慧东、李正波、李彦敏、吕向东、王晓霞、吴凤娟、谷莘、崔惠玲、郭华平、关付新、董筱丹、张文兵　　执笔人：程漱兰、梁希震、崔卫杰、包利民、吕向东　　「内容提要」农村医疗保障是高度“能力密集型”的制度，现阶段我国“政府能力”和“民众能力”与这种制度要求存在差距，这种差距加剧了农村医疗保障的经济实力约束。所以，中国农村基本医疗保障制度可持续发

2、展的总体性思路只能是：构筑“能力密集型”农村合作医疗制度“自动运行”机制，建设“广义”农村医疗保障体系。　　与“狭义”的医疗保障制度相比，覆盖所有人口的公共卫生免费服务、贫困人口基本临床服务救助、打破医疗服务市场垄断和药械流通扭曲、禁止商业保险逆向选择等配套内容的“广义”医疗保障制度，管理成本更低，更适应现阶段我国的公共机构能力和民众能力。“广义”医疗保障甚至包括一般发展政策：缓解贫困、提高低收入农民的收入，促进农村经济社会发展的一般发展政策，有助于改善农民居住条件和营养状况，从根本上防止健康风险的发生；经济实力

3、约束保障范围和保障程度，农村医疗保障体系中应有农村社区“非正规”医疗服务和中草药的一席之地；广义医疗保障制度的构筑要充分发挥市场（模拟市场）机制的作用，凡是有助于提高医疗服务市场、药品生产流通，甚至保障机构/基金竞争性的举措，都是让广义医疗保障制度运行更有效的举措，这是衡量监管是否合理的标准。无论市场机制还是政府干预，都要确保广义医疗保障体系各利益相关方“成本”和“绩效”信息的“自动披露”，构筑“信息—制度—行为”架构，让各利益相关方相互制衡，由此形成行政纪律、市场纪律、受益人和社区参与和舆论监督等有效的、制度化

4、的激励和约束，规范相关主体的行为，确保制度的持续、自动、低成本的运行。　　「关键词」新型农村合作医疗/能力密集型/自动运行机制/广义医疗保障　　集体化时代的农村合作医疗解体后，中央政府在1990年代数度要求“发展和完善农村合作医疗”，各地也均有努力。但1998年第二次国家卫生服务调查显示，农村合作医疗覆盖率反而从1993年第一次国家卫生服务调查时的9.81％降至6.6％，农民完全依靠自费医疗的比重由84.11％升至87.32％。与以往相比，2003年开始试点的“新型农村合作医疗”有3个方面的重大区别：明确并落实了

5、中央和地方政府出资的责任；统筹层次上升到县，并加强管理监督；大病统筹为主，同时也可对小额费用进行补偿（见国办发〔2003〕3号）。上述3点区别是否足以使“新型农村合作医疗制度”可持续呢？　　至2005年6月底，新型农村合作医疗已经扩大到全国21％的641个县市区的1.63亿参加者，他们占所在地2.25亿农村人口的72.6％，占全国7.57亿农村人口（2004年底数）的21.5％，不到两年翻了一番多。中央进一步部署了2006/07两年扩大试点范围，完善相关政策，提前两年，2008年在全国农村基本建立新型农村合作医疗

6、制度（见卫生部网站http：//www.moh.gov.cn/news/search_index.aspx）。　　不可否认的是，试点启动靠的是“千军万马”的动员，多数地方尚未进入良性循环；试点第一年参加合作医疗农民人均筹资额41元，即使2006年后中央和地方各增加每人10元，人均61元的筹资额，仅相当于2004年卫生部门综合医院门诊一次医疗费117元的52％、或者城镇基本医疗保险人均筹资919元的6.6％。新型农村合作医疗的可持续发展尚待证实。　　可持续的农村卫生医疗保障制度，要回答五大问题：足以提供保障的钱如何

7、来——筹资机制；这些钱用到哪里去，能否惠及广大农村居民——补偿机制；如何提高效率——制衡机制；为此需要什么条件——配套改革；实现上述这些的症结是什么。本文主要基于2002～2004年对云南省会泽县、上海市金山区、江西省余江县和井冈山市等地的实地调研资料和2003年10月第三次国家卫生服务调查资料（卫生部统计信息中心：《中国卫生服务调查研究——第三次国家卫生服务调查分析报告》，北京，中国协和医科大学出版社，2004，以下简称资料）作出回答。　　一、中央财政更多的资助是中西部地区新型农村合作医疗可持续的前提　　筹资机

8、制首先要解决筹资量的问题。筹资量与经济实力有关，与财政分配有关。存在这样的奇特现象：越是贫困地区，合作医疗基金结余率越高。全国第一批333个新型农村合作医疗试点县市2003/2004第一年度运行下来，146个西部县市的合作医疗资金使用率仅42％，比东部和中部地区分别低了22和25个百分点，58％的资金没有花掉（卫生部农村卫生管理司合作医疗处提供）。课题组实地调查的云南会泽