看病例 读片子课件

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1、看病例读片子辩疾病浙医一院呼吸科王雪芬1肺结核的诊断病史临床表现（症状/体征）辅助检查（血/影像/病理……）基础病（DM/矽肺/移植……）2辅助检查1、结核菌检查2、胸片/CT/PET-CT检查3、结核菌素试验4、纤支镜检查5、病理学（经皮肺穿、LN活检、胸腔镜等）6、其他肺结核循征流程图发现肺结核可疑者留取晨痰3份涂片找抗酸杆菌阳性涂阳肺结核阴性拍摄X线胸片肺内有可疑结核病灶抗炎两周病灶明显吸收或消散排除肺结核病灶无明显吸收留取晨痰3份涂片找抗酸杆菌阳性菌阳肺结核（荧光、BACTEC、改良罗氏培养）阴性有效涂阴培阴肺结核诊断性抗结核治疗无效进一步查找病因4鉴别诊断肺炎；肺癌；肺脓肿；慢支

2、；支扩；伤寒；败血症；结节病；淋巴瘤；等。病例1女性，17岁，高三学生；无基础疾病；间歇高热，伴咳嗽、咳痰5天；Tmax39℃；胸片：右上肺炎；外院住院12天(090801~0812)WBC11.9x109/ul，N74%；CRP15mg/L；给予头孢曲松、依替米星治疗，症状好转，体温下降，复查胸片并行CT检查。（治疗期间出现腹泻，大便培养大量白念。）20090812~0824转来本院。体温37.9°C，痰色转白；复查血常规：白细胞13.7x109/ul，中性83.9%；追问病史：同班有3个同学几乎相同时间患“肺炎”，其中一人用青霉素15天，“好了”。6怎么办？继续抗炎？换药？为什么？诊断

3、有误？进一步检查？7病例1我们的分析：肺炎（CAP）首先考虑；但肺结核的可能性也很大但是，若是肺炎，为什么前期治疗无效？药物使用不当？病原体未覆盖？新增加的感染？还是？？？进一步检查：痰检PPD支气管镜治疗：选择罗氏芬加阿齐霉素静脉使用复查：11天后复查CT片；090812892007IDSA/ATS指南CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类新大环内酯＋ß-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮门诊既往体健且最近未使用抗生素有基础疾病或最近使用过抗生素大环内酯耐药肺链感染率较高地区*大环内酯类多西环素单用呼吸喹诺酮或新大环内酯＋ß-内酰胺类*MRS

4、P分离率>20%10治疗失败和死亡率与是否遵循指南的关系n%遵循126/97412.9不遵循49/24919.7治疗失败率死亡率MenendezRetal.AJRCCM2005;757-62n%遵循52/9605.4不遵循22/2458.9p=0.03p=0.008病例2男性，42岁；2004/07/30入院；既往体健；咳嗽、咳痰伴发热10余天；体温最高38℃，病初痰色黄；吸烟史20年，每日1包；父亲死于肺癌；WBC8.2，N:79.7%；胸片（26/7）及CT片（29/7）示左上叶实变阴影，性质待定；入院后一次体温37.6℃；晨起少许黄色脓痰；罗音不明显；WBC8.9，N44.4%，L4

5、0.6%；CRP29.5；ERS15；PPD（—）；肿标正常；血生化，B超正常；11初步诊断？如何处理？12病例5病史及检查袁某某，女，73岁，退休工人。反复干咳3周。37年前行甲状腺腺瘤手术史。入院查体：T37.3℃，R20次/min，P75次/min，BP131/65mmHg，浅表淋巴结未及，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心、腹、NS（-）。起病来体重无明减轻。外院血CEA：5.9ng/ml。血常规、CRP正常。13病例5辅助检查腹部B超：肝胆脾胰无殊；多次痰找结核杆菌、脱落细胞均阴性；肺功能：通气和弥散功能正常；气管镜：气道通畅，未见新生物；胸部CT如下。14病例5隐

6、球菌肺炎诊断？结核？真菌？肿瘤？检查？CT引导下经皮穿刺肺穿涂片：找到大量多核巨细胞，考虑肉芽肿性炎；肺穿病理：找到大量隐球菌。15有关隐球菌及隐球菌病(1/2)隐球菌存在于土壤和鸽粪中；有四个血清型；恶性肿瘤、白血病、淋巴瘤病人易发生，但有一半病人并无基础疾病；隐球菌为全身性感染。主要侵犯CNS和肺；肺隐球菌病多数患者症状较轻；少数病例呈急性肺炎表现；1/3病例无任何症状；X线以双侧中下肺多见，呈孤立的大球形灶或数个结节状病灶（40~60%），多位于胸膜下；或弥漫性粟粒状阴影；或呈片状实质性浸润阴影（20~40%）；10~20%有空洞形成（内壁光滑）；肺门淋巴结可肿大，但多无钙化；16有

7、关隐球菌及隐球菌病(2/2)下呼吸道分泌物、胸水、BALF及病理找到隐球菌可以确诊；治疗适应症：免疫功能正常、无播散证据者，不必治疗；有进展或出现明显症状再治疗。免疫抑制者（局限或播散），立即治疗；治疗药物：二性B联合氟胞嘧啶，3~6周，视病情2~3月或更长；氟康唑（合并脑膜炎者优选），2~3月，必要时延长至6个月。疗程结束后每3月随访1次，至少1年。17病例6女，57岁。无基础疾病。咳嗽1月余，伴畏寒发热20余天。1月