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1、影响昏迷患者预后的多因素分析【关键词】昏迷患者;预后;人口统计学;临床指标;生理生化因素;影像检查 随着医疗技术尤其是重症监护医疗技术的进步，越来越多的严重脑损伤患者得以生存。现在，我们更加关注这些患者的预后及生存质量。40年前，Plum和Posner[1]首次提出昏迷与木僵的诊断标准。此后，许多学者致力于急性脑损伤和昏迷的临床研究。长期以来，临床指标是评估局部或者弥漫性脑损伤后昏迷患者局部脑功能状态的唯一指标[2]。1975年，Jennett和Bond[3]提出伤后半年至一年病人恢复情况的格拉斯哥预后分级(GlasgowOutcomeScal
2、e,GOS)，1分：死亡;2分：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或去大脑强直状态;3分：重残，需他人照顾;4分：中度残，生活能自理;5分：良好，成人能工作、学习。近些年来，国内外许多学者研究包括临床指标在内的因素来有效预测昏迷患者的GOS计分及指导昏迷患者的临床治疗。但目前,大部分学者研究创伤性昏迷患者预后的影响因素，而且还不完全清楚哪些因素影响昏迷患者的预后以及各独立因素间的相关性。查阅国内外相关文献，关于影响昏迷患者预后的因素可分为人口统计学、临床指标、生理生化因素和影像检查四部分。 1人口统计学12 人口统计学主要包括年龄、性别、受教育程
3、度、病因等。根据一项国际多中心研究证实，在发达国家年龄是预测预后最主要的影响因素，40岁以上患者，年龄越大，2周死亡率越高，6个月后的伤残率越高[4]。病因无论在发达国家还是欠发达国家都是预测昏迷预后的主要因素，目前普遍认为，毒性-代谢性原因引起的昏迷较器质性损伤引起的昏迷预后好。创伤性昏迷的预后要优于缺氧性昏迷[4]。但还没有充分证据表明性别和受教育程度与昏迷患者的预后有明显相关性。 2临床指标 临床指标主要包括发病后到达医院接受系统治疗的时间，格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScore,GCS)，体温，简要损伤评估(Abbrev
4、iatedInjuryScale,AIS)，损伤程度计分(InjurySeverityScore,ISS)，瞳孔改变等[5]。 1974—1976年英国Teasdale和Jennett[6]提出了格拉斯哥昏迷计分法(GCS),按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予计分，总分最高为15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重。有研究表明，GCS分值越低，恢复的时间越长，预后越差[7]。12 1976年美国交通事故医学首次提出AIS的概念[8]。随着临床研究的深入,1990年，美国交通事故医学修正AIS的内容[9]。AIS是对头颈部、
5、面部、胸部、腹部、肢体和会阴六个解剖部位中每个部位损伤程度的评估：1分轻度，2分中度，3分重度，4分极重度，5分濒危，6分死亡。1974年Baker[10]等提出了对复合型创伤做出有效评估的ISS计分法。ISS是对复合型创伤严重程度的评估。P.Jossee[11]等对49例创伤性昏迷患者的研究表明，AIS和ISS可作为预测昏迷患者预后的独立因素。 瞳孔改变对判断病情非常重要，特别是出现颅内压增高危象时。因此，观察两侧且要连续观察其动态改变。检查瞳孔应分别检查左右侧，并注意直接光反应与间接光反应，这对鉴别脑内病变与视神经或者动眼神经损伤所引起的
6、瞳孔改变有重要意义。CatherineFischer[12]等认为，瞳孔对光反射能有效预测昏迷患者的预后。 根据一项国际多中心的研究结果，GCS评分在欠发达国家是预测外伤后昏迷预后的最主要因素，瞳孔对光反射在发达国家和欠发达国家也是预测外伤后昏迷预后的主要因素[4]。 3生理、生化因素 生理因素主要包括脑电图(Electroencephalography,EEG)，诱发电位(Evoked12potential)。EEG是将脑细胞的自发放电活动通过放大器放大并描记在纸上的一种客观记录大脑机能状态的检测方法,它是无创伤性评价脑机能的方法,脑电
7、图基本波由8～13Hz的正弦形的α波和14～28Hz的β波组成,α波在各个脑区均可出现，以枕、顶叶最明显，睁眼时被抑制,β波主要见于颞、额区和α波调幅的周期间歇期,正常人80%以上是以α节律活动为主，6%～10%的正常人的脑电背景以β波为主[13]。有些学者认为,动态监测EEG有助于预测昏迷患者的预后，且其应用价值大于诱发电位[14,15]。 诱发电位(EPs)是对神经系统某一特定部位给予刺激，而在中枢神经系统相应部位产生可测出的电位变化。包括体感诱发电位(Somatosensoryevokedpotential,SEP)、视觉诱发电位(Vi
8、sualevokedpotential,VEP)、脑干听觉诱发电位(Brainstemauditoryevokedpotential,BAEP)、听觉
