局麻后路椎板切除减压治疗胸椎黄韧带骨化症

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1、局麻后路椎板切除减压治疗胸椎黄韧带骨化症作者：陈晓庆，杨惠林，王根林，潘文明，顾勇，梅昕，唐天驷【摘要】[目的]探讨局麻下应用后路椎板切除减压治疗胸椎黄韧带骨化症的疗效。[方法]2004年6月～2007年12月，16例胸椎黄韧带骨化症患者，在局麻下采用后路椎板切除减压治疗，其中男10例，女6例;平均50.5岁(33～69岁);单节段4例，多节段12例。[结果]平均手术时间180min(125～250min);平均失血量360ml(230～530ml);平均每例减压2.9个椎板(1～9个)。全部病例随访6～48个月，平均28

2、.6个月。术前JOA评分为4.812±1.109，术后JOA评分为8.313±1.702，两者比较差异有统计学意义(t=10.63，P<0.01),JOA恢复率58.6%，疗效优良率81.3%，总有效率93.8%。所有病例无后凸畸形、慢性背痛等并发症。[结论]临床表现结合影像学检查是诊断胸椎黄韧带骨化症的重要手段。局麻下后路椎板切除减压可有效缓解临床症状，改善功能，可以取得满意的疗效。减压后并不一定需要椎管成形。【关键词】骨化;黄韧带;胸椎;脊髓压迫症;减压术;局麻胸椎黄韧带骨化(ossificationofliga

3、mentumflavum,8OLF)是导致胸椎管狭窄、脊髓压迫的最常见原因，主要表现为下肢的上运动神经元损害，位于胸腰段的OLF，可表现为上下混合性运动神经元损害。目前尚无有效的保守治疗方法，手术治疗的基本原则是彻底切除压迫脊髓的OLF[1]。2004年6月至2007年12月本院采用局麻下后路椎板切除减压治疗黄韧带骨化症16例，经随访疗效满意。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组16例中，男10例，女6例;年龄33～69岁，平均50.5岁。病程3～68个月，平均22.2个月。病变涉及上胸椎(T1～5)5例，中胸椎(T5

4、～9)2例，下胸椎(T9～L1)11例;单节段4例，多节段12例，其中跳跃型2例;2例合并颈椎后纵韧带骨化，1例合并颈椎及胸椎后纵韧带骨化，1例合并脊髓型颈椎病，1例合并腰椎管狭窄。　　1.2临床表现　　最常见的早期症状为下肢麻木15例，下肢无力，行走不稳14例，胸背部慢性疼痛11例，间歇性跛行9例，胸腹部束带感8例，膀胱括约肌障碍4例。临床检查14例主要表现为双下肢上运动神经元损害，1例主要表现为双下肢下运动神经元损害，1例同时存在上、下运动神经元损害。8　　1.3影像学检查　　16例均行胸椎X线正侧位片、MRI及CT检

5、查。正位片示椎板间隙模糊不清，密度增高;侧位片示位于椎板及关节突的骨化块突向椎管内，椎间孔处有钩突状高密度影，椎间隙多狭窄、增生，椎体上、下边缘硬化(图1)。MRI在矢状位T1和T2加权像上可见相应节段水平骨化的黄韧带呈低信号，向前压迫硬脊膜囊及脊髓，呈锯齿状或凹口状，部分病例脊髓内信号异常，横断面低信号区压迫硬脊膜囊及脊髓(图2)。CT扫描呈现一侧或两侧椎板前缘高密度影突入椎管内，在椎间孔或椎间盘小关节平面较为明显，骨化可与椎板及后关节囊融合，严重者骨化可占据椎管容积的一半(图3)。　　1.4手术方法　　1.4.1体位及

6、麻醉　　手术均在体感诱发电位监护下进行。取俯卧胸腹部悬空体位。术前根据神经定位体征及影像学检查确定手术切除减压部位，C型臂X线透视定位。麻醉方法：局部分层定点浸润+强化麻醉，用0.25%～0.5%利多卡因(一次用量不可超过8mg/kg)，无高血压及心脏病者加肾上腺素0.38mg。第1层，浸润后正中线切口处皮肤及皮下组织。第2层为背部筋膜，主要浸润竖脊肌，由浅入深、由内向外，宽3～5cm。然后定点注射，即沿棘突侧面刺入至其根部后，将针头移向椎板有骨感时，注入麻药，特别要浸润关节突前外侧方，此处十分敏感，需良好的麻醉。为使患者

7、镇静，减轻疼痛，可用哌替啶50～100mg加异丙嗪25mg强化麻醉。　　1.4.2手术技术　　后正中切口，暴露出需切除椎板范围的上下各一正常棘突及椎板，宽度到关节突外侧。用高速磨钻磨薄椎板外层后，将剩下的一薄层骨片用巾钳提起，并用神经剥离子小心分离内层椎板与硬脊膜的粘连，切勿对脊髓造成撞击和挤压,切除内层椎板后达到充分减压。如果骨化的黄韧带与硬脊膜粘连紧密不能分离或硬脊膜亦发生骨化，应将其一并切除，并采用局部筋膜修补。减压后硬脊膜隆起，恢复搏动，用8号导尿管向上或向下插入硬脊膜外椎板下达5cm以上，示已无狭窄压迫。彻底止血

8、，冲洗伤口，放置负压引流24～36h。图1椎间孔处有钩突状高密度影(箭头所示)图2a硬膜囊呈锯齿状，脊髓内信号增高图2b脊髓横径缩小明显，走行扭曲图2c有些节段的黄韧带虽有骨化，但并没有压迫脊髓(箭头所示)图2d背侧增生的黄韧带在椎管一侧与腹侧椎体接触，骨化的黄韧带几乎完全占据椎管(箭头所示)图3a骨化