小骨窗清除外伤性幕上硬膜外血肿

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时间:2018-08-02

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1、小骨窗清除外伤性幕上硬膜外血肿作者:侯勇罗魏敏王俊兴刘仍利胡小铭阮善平【关键词】小骨窗外伤性硬膜外血肿  随着微侵袭神经外科的发展,部分外伤性硬膜外血肿的微创治疗已受到神经外科医师的推崇。2002年2月至2006年12月,本科有选择的对52例外伤性幕上硬膜外血肿患者采用小骨窗开颅清除血肿,效果良好。报道如下。  1临床资料  1.1一般资料  本组52例中男33例,女19例;年龄19~75岁,平均47岁;均有明确外伤史。GCS评分9~12分40例,13~15分12例;头颅CT检查均提示硬膜外血肿,血肿部位:额部6例、颞部13例、额颞部12例、颞顶部

2、15例、顶枕部4例、额颞顶部2例;血肿量:20~30ml8例、31~60ml32例、60~80ml612例。本组患者均无明显的脑挫裂伤及瞳孔变化,生命体征平稳。  1.2方法  手术于伤后<6h者7例、6~72h30例、>72h15例。全部病例均在静吸复合麻醉下进行。切口选择:一般采用直切口,根据CT片定位于血肿最厚处,额部血肿采用发际内弧形小切口,全层切开头皮,长约4~5cm,用乳突撑开器张开切口,电钻钻颅并扩大骨孔(直径约3cm),必要时用磨钻磨除颅骨内板,扩大术野,用吸引器逐渐吸除大部分血肿,与硬膜粘连紧密的血块不可强行清除,避免

3、造成新的出血,完善止血后,沿骨孔缘缝吊1~2针,血肿腔内置引流管接负压引流,术后引流2~3d拔除。  2结果  术后第2天复查头颅CT,血肿残留<10ml者46例,无效转开骨瓣清除血肿者6例,其中3例是伤后6h内超早期行微创手术,术后引流量较多,复查CT发现原发或邻近部位血肿量>30ml;另3例均是术前血肿量>60ml者,术后血肿量残留>25ml,颅内压及占位效应未能及时缓解,出现继发性脑水肿、意识无好转及肢体功能障碍等。所有患者均无颅内感染,恢复良好。6  3讨论  近年来,随着微创技术的发展,出现了钻孔[1]及经针穿刺术[2]

4、等方法清除硬膜外血肿,具有创伤小、出血少、术后恢复快等特点,并可在局麻下进行。但该方法穿刺较盲目,血肿清除缓慢,止血困难,不易控制再出血等缺点,故临床上仅将此方法用在出血量少,时间较长,出血完全停止,液化较好的患者,而对于一些位于颞底颅底方向、骑跨或毗邻静脉窦的血肿,局部有凹陷粉碎性骨折的患者视为禁忌。如今硬膜外血肿手术的目的不仅是抢救生命,还要争取最大程度的功能恢复和减少创伤及医疗费用。作者认为只要血肿有占位效应,条件允许的情况下均应该积极微创治疗,解除脑组织局部受压。小骨窗微创法清除硬膜外血肿可在直视下清除大部分血肿,对活动性出血能直接止血,对

5、于有凹陷粉碎性骨折的患者,可同时将骨折复位,且术后不需使用尿激酶溶解残留血肿,避免了由此引起的再出血及颅内感染等并发症。该手术创伤小、时间短、患者痛苦少、恢复快,费用低,并且技术要求不高,适合在基层医院开展、应用。手术成功的关键在于手术适应证的掌握及准确地把握手术时机。  目前具体多少血肿量才适合微创手术,尚无统一标准。文献报道30~110ml[3]。作者认为还须结合临床表现,血肿部位以及是否合并严重的脑挫裂伤和脑水肿反应等。如果患者GCS≥8分,生命体征平稳,瞳孔正常,血肿量≤60ml,中线结构移位<1.0cm,可考虑行小骨窗微创治疗术。血

6、肿量60~80ml6者需慎重,特别是扁平型血肿,因受术野限制,离骨窗中心4cm以外的血肿较难清除干净,而大血肿常合并脑挫裂伤,术后颅内压及占位效应不能及时缓解,出现继发性脑水肿,患者意识状态不能好转,甚至加重,仍需开骨瓣减压。本组术前血肿量>60ml者12例,其中3例术后血肿残留>25ml,改行开颅血肿清除术后治愈。此外,由于硬膜外血肿所处腔隙缺乏结缔组织和毛细血管等促使血肿分解、液化、吸收的环境,造成血肿吸收缓慢,一般吸收时间在18~35d,甚至更长[4],脑组织长时间受压后,可能造成神经功能缺损,因此即使血肿量≤30ml,但如果占位效应存

7、在,患者颅内高压症状明显,也应积极微创治疗。本组血肿量20~30ml8例,经微创法清除颅内血肿后头痛等症状均得到及时缓解,住院时间及治疗费用明显减少。对于GCS<8分,血肿量>80ml,有脑疝或早期脑疝表现者,应及时开骨瓣清除血肿,但可以作为开颅前的急救手段,迅速钻孔引流吸除部分血肿,为挽救患者的生命争取时间。  急性硬膜外血肿出血主要来源于脑膜中、脑膜前、筛前及筛后等动脉,或来源于骨折处的板障静脉、导血管及静脉窦等处。出血一般在20~30min停止,早期仍有少量渗血,6h后完全停止[5],出血后血块的填塞效应对于制止继续出血有一定的作

8、用[6],因此伤后过于早期手术有再出血的危险,可待血肿稳定后再手术;但726h以后脑组织受压时间过长,易出现不可逆的神经功

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