小肠缺血性疾病的临床诊治

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1、小肠缺血性疾病的临床诊治【摘要】目的探讨小肠动脉缺血的诊断和治疗方法。方法回顾性分析自2002年到2008年收治的小肠缺血性疾病患者27例手术和非手术治疗。结论非手术治疗、及时手术和加强术后监护是提高疗效的关键。【关键词】小肠动脉缺血外科手术小肠缺血性疾病是因血供不足而发生的缺血性肠管损害，如同脑缺血和心肌缺血一样，近年来为临床工作者所重视。随着人类平均年龄的增长，本病发病率较前明显增多。医学科学技术的进步，特别是影像技术的快速发展，使得我们对肠道缺血性疾病有了更深刻的认识。小肠缺血性疾病分急性、慢性两种，临床表现轻重不一，轻者表现为功能性障碍，如肠绞痛、暂时性吸收障碍或发展成局部

2、的缺血性坏死，严重者表现为肠梗死，广泛肠管坏死危及生命。1临床资料我院于2002年至2008年收治小肠缺血性疾病27例，急诊行手术治疗21例，其中单纯行肠系膜上动脉取栓术9例，肠系膜上动脉切开取栓加肠切除吻合术8例，单纯肠切除吻合术3例，肠切除加肠造瘘术1例。保守治疗6例。现报告典型病例2例：例1.女，56岁。突然腹痛10h伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，在本院多次行“止痛”针剂注射无好转，来我院就诊，查体：体温37.8C，痛苦面容，腹稍膨隆，未见肠型，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，肠鸣音弱，叩鼓音，移动性浊音(±10)，腹穿:抽出血性液，腹透:小肠胀气，无明显液气平面，对周血：WBC

3、20×109/L；N0.90%。L0.10%，追问病史有风心病20年，考虑肠系膜动脉栓塞，遂立即行剖腹探查术，术中见腹腔血性液，吸净约300ml，距屈氏韧带约30～100cm小肠青紫，青紫段小肠系膜动脉未扪及搏动，热敷肠管20min，颜色未见好转，行距坏死肠管5cm切除坏死肠管，肠吻合术，术后应用右旋糖酐、肝素预防凝血，大量广谱抗生素，术后10d拆线痊愈出院。例2.男，46岁。腹痛、腹胀1d，以腹痛待查入内科。既往体健。给予相应支持治疗，第3天腹痛无好转，出现呕吐，为胃内容物，并逐渐出现排气次数减少，请外科会诊以不全肠梗阻收住外科，给予胃肠持续减压等对症处理，症状及体征逐渐加重，第

4、5天出现体温38.5℃，脉搏110次/min，血便，查：腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，肌紧张，叩鼓音，移动性浊音（+），肠鸣音消失，腹透：腹部有一液平面，肠胀气，外周血：WBC31×109/L，N0.88，L0.12。立即开腹探查，见腹腔有性液距屈氏韧带约60～120cm年小肠暗红青紫，中间有部分约10cm正常颜色肠管，肠管壁增粗，系膜水肿，肠管内有血性液体，这些坏死段小肠系膜动脉搏劝弱，行距坏死小肠5cm切除肠管行吻合术，应用抗菌素及抗凝药物，术后恢复顺利，第4天出现排气，第6天进少讲流食后出现腹痛，即停进食，第8天腹痛、腹胀加重，停止排气，肠鸣音消失，全腹压痛，反跳痛，腹穿：抽出血

5、性液体，再次开腹探查所有小肠花斑样坏死，肠系膜动脉搏动扪不清，经与患者家属协商，未行小肠全切术，关腹，术后6h病人死亡，考虑系膜静脉血栓。2病因和发病机制102.1肠道血管供应人体消化器官的血液供应几乎全部来自腹主动脉的三大分支，即腹腔动脉、肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，一些肠段如十二指肠和直肠，侧枝循环非常丰富，少有缺血性损害，而另一些肠段如脾曲结肠、乙状结肠，因吻合支少，成为缺血性损害的好发部位。2.1.1腹腔动脉开口于腹主动脉前方，分出胃左动脉、脾动脉和肝总动脉，主要供应胃、十二指肠、脾、肝、胰头、胆囊的血运，与肠系膜上动脉的分支形成丰富的吻合支，上述脏器极少发生缺血性损害。2

6、.1.2肠系膜上动脉开口于腹主动脉前方，分出结肠中动脉、结肠右动脉和回结肠动脉，呈弓状分布于肠壁间，负责全部小肠、回盲部、升结肠、结肠肝曲、横结肠的血供。诸动脉分支均为终末动脉，一旦受阻极易造成肠壁缺血坏死，其次，肠系膜上动脉管腔较大，从腹主动脉以锐角分出，随体循环而来的栓子易顺势进入血管网造成该动脉栓塞。2.1.3肠系膜下动脉开口于腹主动脉分叉上方，供应左半结肠及大部分直肠血运，并有分支与肠系膜上动脉相通而成侧枝循环，虽然该动脉也以锐角与腹主动脉相连，但因管腔相对较小，栓子较少进入该动脉造成栓塞。2.2病因和发病机制肠缺血的两个重要致病因素是血管本身的病变和血流灌注不足。10血管

7、病变大多为动脉硬化、动脉或静脉栓塞、血栓形成，还有小血管的血管炎，血管病变可发生在肠系膜上、下动脉的主干，也可发生在分支。在血管病变的基础上，当休克、血压下降、心脏病发作、内脏血管收缩等情况时，由于灌注压下降，导致肠缺血梗死。血液灌注不足指进入肠管的血流量下降，不能满足肠管的需求。动脉硬化病人如遇休克、心力衰竭、心率不齐时，内脏交感神经兴奋，肠管小动脉反射性收缩，导致血流量下降，发生肠缺血。3病理虽然小肠缺血的病因较多，但病理改变是一致的。缺血发生后，肠壁水肿、淤血。