护 理 个 案(1),刘雨潇

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1、护理个案学生姓名刘雨潇班级G080103学号57实习医院上海市第九人民医院科室普外科个案名称乳腺癌指导老师刘晓萍护理系护理病史Ⅰ护理评估单一、一般资料姓名刘春芬性别女年龄50岁病室1007床号22住院号651390民族汉籍贯上海宗教无婚姻已职业退休文化程度初中职工医保√个体医保自费其他入院日期时间2010年9月3日9：09通知医生时间2010年9月3日9：20入院诊断记录乳房肿物，恶性可能时间2010年9月3日入院方式：步行√扶轮椅平车从何处入院：急诊门诊√转入其他二、护理病史主诉：发现左乳肿块2月余。现病

2、史：患者于入院前2月无意中自行发现左乳肿块，约1×1cm大小，局部无疼痛，不伴经痛，不伴经前胀痛不适感，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿。因患者有小叶增生病史多年，故未予以重视。大约半月前，自觉肿块明显增大，不伴疼痛，经前胀痛不适，无乳头溢血溢液，无局部皮肤红肿。外院就诊，b超示左乳肿块，左腋窝淋巴结肿大。现为进一步治疗，门诊拟“左乳肿块，MT可能”收治入院。追问病史，患者否认高血压，糖尿病，慢支，冠心病等病史。此次患病以来，患者精神可，胃纳及睡眠佳，二便如常，体重无明显下降。追问病史，患者有自发性低血糖病史

3、多年，进食后可自行缓解。过去史：平素健康状态：一般传染病史：无预防接种史：有手术外伤史：无重要药物应用史：无过敏史：无输血史：无个人史：出生地：上海家族史：父：体健母：体健从事何种工作：不详家族同样疾病史无嗜烟：无遗传病史：无嗜酒：无子女及其他：体健地方病地区居住情况：否认疫地疫水接触史冶游史：无三、护理评估生活情况及自理程度饮食营养：牙齿：正常√义齿缺损口腔粘膜：完整√充血破溃出血白斑增加量进食：正常√较前开始时间：减少量营养状况：身高1.58m体重48kg发育：体胖消瘦普食√咀嚼困难：吞咽困难呛咳饮食半

4、流质饮水量1000ml流质嗜好：咸甜酸辣无√排泄情况：大便：正常√失禁腹泻1次/d便秘柏油便便血小便：正常√失禁排尿次数5次/d250ml/次尿潴留尿血膀胱刺激症其他：大量出汗肢体：正常√骨折残缺瘫痪义肢：左右活动方式：下地活动√床上活动借助工具：拐杖轮椅自理：全部√部分（进食穿衣沐浴入厕）依赖：沐浴入厕活动：正常√活动后疲乏活动后心慌气短活动后疼痛体位：自主√患侧卧位强迫体位半卧坐卧半卧位平卧位俯卧位侧卧位睡眠/舒适：正常√无法入睡早醒睡眠8h/晚纠正方法：个人/家庭：对疾病的认识：完全认识部分认识√不认

5、识态度：正确对待√很重视忽视其他心理社会：平静忧郁害怕忧愁√无助焦躁依赖攻击就业状态：固定职业丧失劳动力（长期√短期）住院顾虑：无√经济问题自理能力其他四、护理体检生命体征：T36.9℃P70次/min规则√不规则（）R18次/minBP16/10.7Kpa意识：清醒√嗜睡模糊昏迷谵妄定向力：准确√障碍（自我时间地点人物）语言表达：正常√失语含糊体语纠正方法：视力：正常√失明（单/双）视力障碍纠正方法：远视/近视白内障/青光眼听力：正常√减退左/右重听失聪纠正方法：呼吸：形态：正常√深浅快慢憋喘端坐呼吸咳嗽

6、：无√干咳脓性痰痰易咳出不易咳出辅助呼吸：无√气管插管气管切开机械呼吸简易辅助呼吸皮肤：完整性：完整√压疮部位范围深浅分泌物颜色：正常√苍白发绀潮红暗红色出血点皮疹瘀血黄染部位其他：无√水肿部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙痒脱水：无√轻度中度重度（表现为）胃肠道症状：恶心呕吐呕吐物量色腹胀腹痛（部位）腹部：软√肌紧张压痛/反跳痛腹水（腹围）引流管：无√有（类型引流液）造瘘口：无√有肛周：无异常√肛裂外痔肛瘘五、专科检查左乳外上象限，可及一3×4cm大小肿块，质中偏硬，无压痛，表面毛糙，边界不清，活动度较差，与

7、胸廓皮肤无明显粘连，局部皮肤无红肿，双侧腋下未及明显肿大淋巴结。六．辅助检查结果B超：左侧乳腺占位，癌可能，左侧腋窝显示淋巴结。七．初步诊断左乳肿块，恶性肯能。八．本次住院要求完善相关检查（血Rt,胸片，EKG等），限期行手术切除。九．对疾病认识情况（心理特征）患者在经过一系列检查，医生护士查房后，对疾病部分认识，患者时常产生恐惧，沮丧和忧虑等不良心理反应。担忧疾病的发展和预后。十.观察要点术前：1，严密观察患者生命体征，情绪变化。2，观察患者左乳皮肤，外形情况。3，严密观察患者精神状态。术后：1，严密观察

8、术后24小时T,P,R,BP的变化。2，观察手术切口情况，有无肿胀，渗血等。3，妥善固定引流管，保持各根引流管的通畅，观察引流液的色，质，量并记录，注意有无出血。4，严密观察有无手术并发症：（1）患侧上肢肿胀。（2）气胸（3）皮下积液（4）皮瓣坏死责任护士签名刘雨潇护理小结：2010年9月3日患者为“左乳肿块，MT可能”收治入院，入院时神清，给予入院宣教。遵遗嘱Ⅲ级护理，普食。完善各项辅助检查，告知患者术前准备及