护 理 个 案

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1、护理个案钱奋姓名：丁振华性别：男出生日期：上海年龄：78Y民族：汉族单位：不详家庭地址：南汇县周浦镇东南一村26号503室婚姻：已婚职业：退休入区时间：2009-10-1318:00:00病史采集时间：2009-10-1320:00:00病史陈述者：丁振华发病节气：寒露后5天【入院诊断】急性胆管炎【主诉】反复发热1月，加重1天。【现病史】患者入院前1天，再次出现发热，体温38.9℃，伴腰背部酸胀不适感，遂于我院就诊。【既往史】既往有糖尿病史20年，有心律失常、房早病史10年，有高血压病史10年，否认肝炎史等其他慢性传染病史。否认其他手术外伤史。预防接触史

2、不详。【过敏史】否认药物及食物过敏史。【个人史】出生于上海，否认疫水疫区接触史。否认烟酒等不良嗜好。【婚育史】已婚已育，配偶及子女体健。【家族史】父母已故，死因不详。否认其他家族性遗传性疾病史。体格检查T：37.0℃P：78次/分R：20次/分BP：150/80mmHg神志清楚，发育正常，营养一般，无病容，自主体位，对答切题，查体合作。皮肤巩膜黄染，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结未及肿大。头颅面部无畸形，双瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射正常。颈软，气管居中，正常胸廓。两肺呼吸音清，无罗音。心率：78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，腹式呼

3、吸存在，全腹无压痛，无肌卫及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，墨氏征（＋），肝区轻度叩痛，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常无亢。肛指（-）。脊柱无畸形，四肢活动正常。生理反射正常，病理反射未引出。【辅助检查】2009.9.29血常规：白细胞：12.7×10^9/L，↑；中性粒细胞：11.4×10^9/L，↑；淋巴细胞：0.7×10^9/L，↓；余正常。2009.10.13血常规：白细胞：21.43×10^9/L，↑；分叶核：96.0%，↑；分叶核粒细胞：20.6×10^9/L，↑；肝肾功能、电解质：谷草转氨酶：215IU/L，↑；血糖：19.1m

4、mol/l；肌酸激酶：30IU/L，↓；乳酸脱氢酶：247IU/L，↑；钠：127.4mmol/l，↓；氯：89.0mmol/l，↓；钙：1.99mmol/l，↓；谷丙转氨酶：114IU/L，↑；谷草转氨酶：221IU/L，↑；碱性磷酸酶：264IU/l；谷氨酰转肽酶：945IU/L，↑；总胆红素，97.1umol/l，↑；结合胆红素：53.2umol/l，↑；非结合胆红素：43.9umol/l，↑；血淀粉酶：1534.00U/l，↑；余基本正常。尿常规：PH：5.00，↓；尿蛋白：75.00；尿胆原：12.0；尿胆红素：3.0；蛋白质：（+）；白细胞：

5、0-3；余基本正常。腹部B超：1.肝略大 肝实质回声粗糙；2.胆囊增大 胆囊炎 胆囊结石；3.胆总管扩张 上段未见明显异常 下段显示不清；4.胰腺饱满；5.脾大小基本正常。心电图：1.窦性心律；2.房性早搏（二联律 伴心室内差异传导）；3.完全性左束支传导阻滞；4.V1-4：r波递增不良；5.III、avF：QS型或见胚胎r波，请结合临床。胸片：1.两肺未见明显活动性病变，请随访。2.主动脉硬化，心影增大（主动脉型），请结合临床。【治疗方案】1.舒普深、拜复乐抗感染。2.捷凝止血。3.正规胰岛素控制血糖。4.加贝脂保肝。5.乐凡命、力太、力能、康诺营养支

6、持【护理诊断与措施】日期护理诊断预期目标护理措施停止时间效果评价护士签名09-10-20疼痛:与手术切口有关在3天内使疼痛缓解聆听病人的主诉，观察腹部体征，出现疼痛，反跳痛等情况，及时通知医生，现患者伤口疼痛属于正常术后伤口疼痛，无腹部阳性体征，给予半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛，同时分散病人注意力，现患者疼痛能忍。09-10-23患者3天后疼痛得到缓解钱奋09-10-20舒适度改变与协助病人半卧位，09-10-27钱奋自理缺陷：与手术切口疼痛有关，与各种导管植入，活动受限有关。在一周内自述舒适度有所改变腰部和肩部垫枕，床头抬高40º，每日2次给予口腔、

7、会阴护理，用温水擦身，皮肤清洁、干燥、无破损，协助病人换了病衣，保持床单位整洁，病人舒适满意。患者自述无不适09-10-20焦虑：与担心疾病愈后，伤口疼痛有关在24小时内焦虑有所缓解聆听病人的主诉，给患者介绍疾病的相关知识，消除顾虑，增强信心。观察腹部体征，出现疼痛，反跳痛等情况，及时通知医生，现患者伤口疼痛属于正常术后伤口疼痛，无腹部阳性体征，给予半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛，同时分散病人注意力，在情况允许下让家属陪同。09-10-21患者24小时后自述焦虑情绪缓解钱奋09-10-20切口感染：与术后机体抵导管抗力下降有关在3天内无伤口感染发生密切观

8、察患者切口情况，发现异常，及时通知医生，观察切口敷料是否干燥，切口有无红、肿、热