妊娠期子宫颈上皮内瘤变的临床诊治及管理

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1、妊娠期子宫颈上皮内瘤变的临床诊治及管理作者：张咏梅王黎娜李亚里【关键词】妊娠期子宫颈上皮内瘤变临床诊治宫颈癌发病率居全球妇女恶性肿瘤第2位，近20年发病有增高及年轻化趋势。子宫颈癌是可以预防及治愈的，关键在于早发现、早诊断、早治疗，有效筛查使发达国家死亡率下降50%[1]。2006年第18届世界妇产科学术会议中明确指出宫颈癌是感染性疾病，人乳头瘤病毒(humanpapillomavirus，HPV)的持续感染是首要致病因素，在宫颈癌与子宫颈上皮内瘤变(cervicalintraepithelialneoplasia，CIN)进展中起着重要作用，其年轻化可能与HPV感染增加有关。三阶

2、梯技术是国际卫生组织推荐的专用于筛查、诊治宫颈癌与CIN的常规诊断技术。HPV检测联合三阶梯成为宫颈癌筛查的最佳方案。妊娠期CIN的临床诊治及管理值得我们关注。端粒酶hTERC基因的异常扩增发生在肿瘤早期，其扩增程度与宫颈癌的严重程度及分级密切相关。故应用荧光原位杂交FISH技术检测hTERC基因的异常扩增成为临床早期检测宫颈癌并判断预后的良好辅助手段。　　一、妊娠期“三阶梯”技术的应用14　　三阶梯技术是国际上公认的规范化宫颈病变的筛查、诊治、管理的准则，包括宫颈细胞学、阴道镜检查、宫颈病理学。　　1.宫颈细胞学检查：宫颈细胞学检查是三阶梯技术中的初级筛查技术，2001年美国阴道

3、镜与病理协会(Americansocietyofcolposcopyandcervicalpathology,ASCCP)提出的关于CIN的一整套循证医学指南中指出，细胞学检查仅为一项筛查，提供意见将有助于临床进一步检查，可能与临床的最后诊断不一致，但与组织学诊断有很强的相关性[2]。比如细胞学结果非典型鳞状细胞(atypicalsquamouscell,ASC)，其组织学诊断的分类具有多样性，包括与HPV感染无关的宫颈上皮的良性改变和与HPV感染密切相关的不同级别的CIN及少数的癌。大众所用的新柏氏液基薄层细胞学检测(thinprepcytologytest,TCT)提高了发现

4、ASC、低度鳞状上皮内病变(lowsquamousintraepitheliallesion，LSIL)、高度鳞状上皮内病变(highsquamousintraepitheliallesion，HSIL)的敏感性，识别高度病变的灵敏度和特异度分别为87%、94%。但TCT仍然存在假阴性与假阳性，故临床医生更不能仅凭细胞学结果制定治疗方案。　　2.阴道镜检查：阴道镜检查是三阶梯技术中的第二步，关键在于准确识别异常的图像，并选择最合适的部位获取活检标本，敏感度为85%，特异度为7014%，被列为评估宫颈病变的首选方法[3]。计算机化的影视阴道镜进入临床，通过图像采集、屏幕监视、计算机的

5、储存、图文打印与远程监控为准确评估CIN及宫颈癌提供了非常出色的技术平台，更加有利于CIN的随访管理。　　3.宫颈多点活检或锥切标本的组织病理学诊断：这是三阶梯技术中的第三步，是金标准。2001年美国国家癌症研究所的一项关于ASC或LSIL随机、多中心的研究表明，43%的CIN1被再次确认，41%为正常，13%升级为CIN2、CIN3[4]。活检时应该注意以下几点，在靠近宫颈鳞柱状交界区域和(或)未成熟化生的鳞状上皮区域取活检可减少失误;溃疡的活检必须包括毗邻溃疡周边的异常上皮，活检的数量取决于病变面积的大小和严重程度，所谓多点活检通常需2～4个活检标本，活检深度为2～3mm，当怀

6、疑浸润癌时，活检应更深些[5]。美国阴道镜和宫颈病理学会(Americansocietyforcolposcopyandcervicalpathology,ASCCP)在循证医学指南中规定，细胞学结果为ASCH、HSIL且阴道镜检查结果不满意的非妊娠者，由阴道镜专家直接行LEEP切除转化区是安全有效、经济实用的，是当今国内外诊治高级别CIN的最常用的诊断方法之一[6]。　　二、妊娠期宫颈病变检测　　1997年美国妇产科学会在产前保健初诊的内容中推荐宫颈防癌涂片检查。　　1.14妊娠对宫颈细胞学检查结果和阴道镜检查的影响：宫颈癌是妊娠期最常见、唯一能通过常规筛查诊断的恶性肿瘤。近年

7、来宫颈癌发病有年轻化趋势，TCT异常率上升至0.7%～5%，妊娠期与非妊娠期相似，以ASCUS、AGC常见。妊娠期高激素水平导致宫颈腺体增生并可浸入间质，鳞状上皮基底细胞增生出现核分裂相，易被误诊为非典型增生或宫颈癌，非典型腺细胞很难与宫颈管内膜原位癌或腺癌鉴别，故而容易产生过高评估。因此细胞学家应该掌握妊娠宫颈特有的变化以准确判读。对于TCT异常的妊娠期妇女，有必要行阴道镜检查。宫颈的生理性改变使90%～100%的产妇阴道镜下可以观察到完整鳞柱交界、转化区，阴道镜