上肩部悬吊复合体损伤

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1、上肩部悬吊复合体损伤【关键词】上肩部悬吊复合体；损伤上肩部悬吊复合体（superiorshouldersuspensorycomplex,SSSC）自1993年Goss［1］提出以来在国外逐渐受到关注。其功能重要是连接躯干和上肢的重要结构，若损伤后处理不当，常可造成患者肩部功能障碍。随着交通及工业的发展，与高能量、多系统损伤增高趋势相伴发,SSSC损伤发生率也增高［2］。该概念将肩部骨、韧带看作一整体，改变了以往肩胛骨、锁骨骨折单独分型，可作为补充，更好地指导肩部损伤治疗。1解剖构成及浮肩概念Goss［1］描述上肩部悬吊复合体包括3个部分:锁骨远端-肩锁关节-肩峰;锁骨远端-

2、喙锁韧带-喙突;肩胛盂及其周围连接。上边界为锁骨干,下边界为肩胛骨体部外侧、肩胛冈，由锁骨和肩胛骨外缘构成2个骨性支柱支撑。Williams等［3］通过尸体力学实验研究认为,尽管喙肩韧带在Goss描述中不属于SSSC,但它在肩胛颈骨折中,是唯一直接相连于近远两个骨折断端的组织。实验中还观察到,单纯肩胛颈骨折如伴有喙肩韧带损伤,则骨折向内侧移位增加约40%~60%,故Williams认为应将喙肩韧带列入SSSC。131992年Herscovici［4］介绍了浮肩的概念,并将其定义同侧锁骨干合并肩胛骨骨折。尚有一些学者质疑以上定义的准确性。例如Kumar和Satku［5］认为,浮

3、肩这个定义应该应用于关节上下两端骨骼连续性的中断,合并（或不合并）中间关节的损伤。根据这个定义,浮肩损伤在肩胛颈和锁骨骨折的情况下还应同时合并肱骨干骨折。然而，肩关节同时发生三处骨折的病例非常少见。Goss［1］则在以上基础上提出浮肩的最新定义：SSSC两处断裂。根据这个概念,当肩胛颈骨折合并同侧的Ⅲ°肩锁关节脱位时也可归为浮肩损伤。2001年,Williams［3］通过力学研究分析,认为如果没有喙肩韧带和肩锁关节韧带损伤,则同侧肩胛颈和锁骨干骨折不能形成浮肩损伤,并同时认为,尽管查体、X线表现难以判定喙肩韧带损伤程度,但可以通过骨折移位程度和MRI来判定是否存在喙肩韧带和肩

4、锁韧带损伤。2临床特征13单一的锁骨中远段骨折、肩锁关节脱位、韧带损伤等复合体单处损伤，相对简单，受伤暴力可以较小。肩胛颈骨折或SSSC两处断裂（浮肩损伤），是高能量损伤所致骨折中相对较少见的一种，其发生率不超过1％［4，6］。浮肩损伤大多为高能量损伤,其中80%～100%由交通事故引起［7,8］。其损伤机制多种多样,如直接打击,坠落伤,或者是力量经上肢传导损及肩部等。浮肩损伤的临床表现与合并伤的有无及其严重程度有关。如同大多数肩胛骨骨折一样,浮肩损伤有很高的其他外伤发生几率。临床常见的合并伤主要包括胸部外伤（肋骨骨折、血气胸等）、臂丛神经损伤、上肢骨折、腹部脏器损伤、脑外伤

5、等。据报道合并肋骨骨折占25%～50%,肺部损伤15%～55%,肱骨头骨折12%,臂丛神经损伤5%～10%,颅骨骨折25%,下肢骨折11%,血管损伤11%,脾裂伤8%，颅骨骨折8％，颈椎骨折12％［9］。单一的肩胛颈骨折常出现漏诊，特别对于多发伤的病例。在严重合并伤的情况下,浮肩损伤的临床表现很容易被忽略,特别是对严重脑外伤及气管插管的患者尤其如此。3SSSC损伤的分型及生物学机制3.1单处损伤单处损伤主要包括锁骨骨折、肩锁关节脱位、肩胛颈骨折、盂窝骨折，可单独分型。锁骨骨折通常根据其解剖部位分为近端1/3、中段1/3和远段1/3三部分。其中中段1/3锁骨骨折最为多见,占所有

6、锁骨骨折的80%。锁骨骨折多数发生在中段,可能与下列因素有关［10］:（1）锁骨的中1/3具有最薄、最窄的解剖特点;（2）无论是弯曲还是在横切面解剖上,锁骨的中1/3都是过渡区,导致其成为力学上的薄弱部位;（3）锁骨的中1/3是唯一没有被韧带或肌肉附着所支持的部位。肩锁关节脱位：Tossy［11］将肩锁关节脱位分三型，Ⅰ型：肩锁韧带与关节囊扭伤，肩锁关节位置正常；Ⅱ13型：肩锁韧带与关节囊破裂，喙锁韧带完整，肩锁关节部分脱位；Ⅲ型：肩锁韧带、喙锁韧带均完全断裂，肩锁关节完全脱位。肩胛颈骨折包括肩胛骨解剖颈和外科颈骨折两类,其中解剖颈骨折较少见,占2%以下。超过50%的肩胛颈骨

7、折同时合并同侧的骨质、韧带或肩部损伤。54%的肩胛骨外科颈骨折的病例合并同侧锁骨骨折。解剖颈骨折:骨折片含肩盂,肱三头肌长头附着于盂下结节,牵拉骨折片,可呈外下移位。外科颈骨折:骨折片移位取决于合并同侧锁骨骨折或喙锁韧带断裂,或两者均损伤。盂窝骨折：常由侧方暴力,肱骨头直接撞击盂窝造成。分为六型［12］：Ⅰ型为盂窝前部或后部骨折。Ⅱ型为骨折线由盂窝至体部外缘,造成盂窝下部骨折。Ⅲ型为盂窝横形骨折,骨折线延伸至肩胛骨上缘,骨折片可含喙突和盂窝上部；Ⅳ型为盂窝横形骨折,骨折线延伸至肩胛骨内缘,肩胛骨被劈裂成