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1、寇玉明治疗环状混合痔经验介绍作者：智建文,倪国威,艾猛,寇玉明,姜在旸【关键词】环状混合痔；外痔切除缝合；内痔结扎注射；寇玉明环状混合痔在痔病中发病率较高,是国家中医药管理局公布的肛肠科16种难治病之一[1]。本病除大便时肛门有物脱出外,还伴有经常大便带鲜血,若脱出肿物不能及时送回,将导致嵌顿、坏死,严重影响患者的身心健康及生活质量。 本病外痔部分呈360°分布,痔核与痔核之间常不能分出正常皮肤,病理形态以结缔组织增生和静脉曲张为基本特征；内痔一般在Ⅱ度以上[2],临床治疗较为棘手。寇玉明老师从事肛肠疾病的诊治工作30余年,作为首批全国名老中医师带徒
2、学员之一,深得著名肛肠病专家周济民老中医的真传,对环状混合痔采用外痔切除缝合、内痔结扎注射的手术方法取得了满意的疗效。因其治疗彻底,患者痛苦少,远期疗效理想,且不会造成肛门狭窄、肛管皮肤缺损等后遗症,故深受患者欢迎。笔者有幸跟师学习,获益匪浅,现将其治疗环状混合痔的经验作一介绍。 1术前准备7寇师针对患者不同年龄、性别、身体状况作出详细手术计划,包括肠道准备、麻醉方式、手术切口等,做到心中有数。尤其重视术前与患者的谈话,消除患者疑虑,减少患者不良心理因素对术中、术后的影响。 2手术方法 患者采取侧卧位,常规碘伏消毒术区皮肤,铺无菌巾后用0.5%利
3、多卡因行3、6、9、12点位浸润麻醉,并用0.5%利多卡因加少许肾上腺素行局部外痔浸润麻醉。常规消毒肛管、直肠下端,以食指或喇叭形肛门镜扩肛,再以食指在母痔区上方触摸动脉搏动,以0.5%利多卡因和消痔灵注射液配制成1∶1浓度的注射液(1mL0.5%利多卡因加1mL消痔灵注射液),按四步操作法注射(第一步注射在直肠上动脉区；第二步注射在黏膜下层；第三步注射在黏膜固有层；第四步注射在洞状静脉区),并根据痔核的大小和直肠黏膜的松弛度来确定注射的剂量。注射完毕后食指探入内痔区轻揉,使注射区域药液均匀的分布。然后行外痔剥离术。首先选择母痔区的外痔进行剥离。以止血
4、钳将外痔提起呈“V”字形,做放射状切口,并延展到齿线上0.5cm。用弯钳钳夹在被剥离外痔的基底部,并连同其上方的内痔一同夹住,然后在被钳夹内痔的基底部用“7”7号丝线结扎,剪除外痔皮瓣和一部分被结扎的内痔。其它外痔以同法处理。肛缘外切口与切口之间的肛管皮桥往往呈皱褶突起,故横行切断皮桥,在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织,切除多余的皮肤,以小三角针“1”号丝线对皮缝合。术毕以消炎痛栓放置肛内,凡士林油纱条、明胶海棉或胶原蛋白海绵加压包扎。 3手术特点 3.1麻醉 此术式要求保持肛门自然扩张状态,故肛门局部浸润麻醉异常重要。寇师一般采用3、6、9、
5、12点位浸润麻醉,为避免损伤男性前列腺或女性阴道,12点位浸润麻醉时尤其注意,进针禁止过深,麻醉药液要适量。浸润麻醉时注射器针头切忌直入,针尖应偏离肛管向外、与肛管纵轴呈45°角,以避免麻醉药液直接注入内痔痔核,人为造成内痔痔核增大。 3.2消痔灵的使用 对于内痔注射消痔灵,应根据痔核的大小和直肠黏膜的松弛度来确定注射剂量。每个痔核应足量注射,否则不能起到治疗效果。注射各个痔核时,应层次分明,避免在同一层面注射成环状,引起肛门狭窄。出针时要慢,以防止痔核过多出血。注射完毕,必须将注射药液揉均匀,防止因注射药液不均造成局部坏死。 3.3切口7外痔手
6、术切口的选择尤其重要,应避免过多切除肛管皮肤,还要注意切口愈合后的美观程度。寇师一般根据痔核的不同形态及大小,设定4～6个手术区域；并强调宁可多作几个切口,也绝不一次大面积过多地切除或损伤皮桥和黏膜桥,避免术后肛管皮肤缺损。切口选择包括以下原则：①将外痔提起呈“V”字形,切口呈放射状梭形,上端至齿线上0.5cm,下端至外痔体外缘0.5～0.8cm；②切口以平行修剪为宜,尽量不要切除过深,以不损伤外括约肌浅层为度,修剪平整,以利引流；③切口不宜过宽,防止损伤肛周及肛管皮肤；④切口要足够长,以利减压及引流,防止术后水肿及疼痛；⑤切口与切口之间的肛管皮桥宽度
7、要保留在0.5cm以上,肛缘外的皮桥往往出现皱褶样突起,寇师主张做横向切口切断皮桥,切断部分应在肛缘外侧内端,尽量保留肛管皮肤,在皮下剥离出外痔静脉丛或增生的组织,切除多余的皮肤,以小三角针“1”号丝线对皮缝合。 3.4其它 弯血管钳钳夹在剥离外痔基底部时,其部位要恰当,钳夹方向应与肛管纵轴平行,钳夹部位在剥离外痔基底部、齿线上0.5cm的部位,应以黏膜松紧适度为宜。要尽可能少钳夹内痔部分,以防过多损伤黏膜而造成直肠狭窄。钳夹时必须注意不能损伤正常组织。余下的痔核用“7”号丝线结扎,因结扎位置较高(在齿线上部),故创口疼痛大为减轻。7 术毕,寇师
8、尤其重视切口的加压包扎,要求胶布应尽可能贴至大腿根内侧,加压包扎牢固。尽管这样会导致患者术后肛
