妊娠合并外科急腹症治疗方法

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1、妊娠合并外科急腹症治疗方法【摘要】妊娠合并外科急腹症主要包括阑尾炎、胆结石、胆囊炎、胰腺炎和肠梗阻等，发病率约占妊娠总数的0.2%。由于妊娠母体生理机制和解剖结构的变化，影响了临床症状、体征和实验室检查结果，加大了诊断妊娠合并外科急腹症的难度，容易延误诊断和治疗，导致母亲和胎儿病率、死亡率明显增高。【关键词】妊娠外科急腹症治疗一、急性阑尾炎急性阑尾炎是最常见的妊娠期外科急腹症。在孕妇群体中的发生率是1/1500，与非孕期发病率相同。1.妊娠期阑尾炎特点孕期阑尾随着妊娠子宫的增大逐渐推向上方。阑尾在妊娠3个月末位于髂

2、嵴下2横指水平，妊娠8个月末在髂嵴上2横指水平，妊娠足月则令近胆囊区，产后10天恢复至原来位置。此外，大网膜亦被增大子宫推移开，阑尾坏死、穿孔很容易扩散形成弥散性腹膜炎。炎症可刺激子宫收缩诱发或早产，毒素能引起胎死宫内。2.临床特点(1)常见临床症状厌食、恶心、呕吐和右侧腹部疼痛。(2)发热并不是患者的常见临床表现，体温>37.9℃仅占18%。(3)几乎所有患者均有腹痛。但随着妊娠周数的增加，肌紧张和反跳痛症状并不明显。反跳痛阳性为75%，肌紧张阳性为60%。5(4)孕早期患者100%均有右下腹痛；孕中期右下

3、腹痛占80%；孕晚期的患者20%表现为右上腹痛。3.治疗妊娠期阑尾炎一旦明确诊断，首选手术治疗，而非药物保守治疗。(1)如果阑尾炎坏疽或穿孔，可考虑应用敏感的抗肠内菌群的抗生素，如广谱抗革兰阴性菌和厌氧菌药物。(2)腹腔镜手术有开腹手术无法相比的损伤小、安全、有效等优点，同时有利于孕期急腹症的早期诊断和治疗。孕早、中期阑尾炎应进行腹腔镜下阑尾切除术。适当选择孕期腹腔镜手术并不引起母亲病率增加，也不会导致胎儿先天畸形、流产和早产。(3)开腹阑尾切除术的切口以脐、耻间正中或右旁正中探查切口为最佳。阑尾炎穿孔形成弥漫性腹

4、膜炎应该进行腹腔引流，要避免阴道引流。(4)妊娠合并阑尾炎要避免实施剖宫产。实施剖宫产的指征是妊娠晚期阑尾炎穿孔或合并弥漫性腹膜炎，并且同时要保证新生儿可以存活。(5)阑尾切除术中和术后24小时要严密监测胎儿状态和子宫收缩情况。根据妊娠周数和患者个体情况可以预防性应用于子宫收缩抑制剂或保胎药物等，如硫酸镁、舒喘灵及黄体酮、维生素E、绒毛膜促性腺激素等等。4.预后诊断延误和/或治疗不及时是妊娠合并阑尾炎的死亡率升高的主要原因。5单纯阑尾炎孕妇的胎儿丢失率是3%～5%，如果合并有穿孔其胎儿丢失率高达36%。妊娠期阑尾炎

5、行阑尾切除术后并不引起明显的腹腔内粘连，与继发不孕无明显关系。二、胆囊炎、胆石症胆囊炎为胆囊的炎症，胆石症则是胆囊内存在胆结石。据统计，2%～4%孕妇胆囊内存在胆结石，而有症状的胆囊炎和胆石症仅占5/万～10/万。虽然临床上妊娠合并胆囊炎和胆石症的患者并不多见，但其疾病本身和疾病所需的外科手段治疗则对孕妇和胎儿有较大的危害。1.病因及发病机制(1)孕妇体内生理变化对胆囊功能有明显的影响。孕期高水平的孕激素不但降低了胆囊平滑肌的活动性，同时对缩胆囊素亦有抑制作用，结果导致胆囊排空延迟、胆汁淤积，胆囊容积扩大为非孕期的

6、2倍；升高的雌激素水平增加了胆汁内胆固醇含量，胆汁内胆固醇为高饱和状态。(2)孕期存在胆汁沉积形成胆石的高危因素。形成的胆结石阻塞胆囊管，最终导致胆囊炎症的发生。胆结石同时也可引起胆石性胰腺炎。多数胆石性胰腺炎经常反复发作，绝大多数患者需要住院治疗。此病导致妊娠流产或早产的发生率是10%～20%。但从临床实践观察，妊娠期胆囊感染和胆结石绞痛发作并不多见。妊娠期急性胆囊炎的发生率为1/1000。2.临床特点5(1)与非孕期患者状态相同，妊娠合并胆囊炎的临床表现是厌食、恶心、呕吐、发热和疼痛等。疼痛部位在上腹中部并向右

7、侧腹或背部放射。疼痛特点是突然出现阵发的刀割样痛，偶为深部绞痛。疼痛时间可为几分钟或持续近1小时。(2)非孕期胆囊炎患者能触及胆囊，但妊娠胆囊炎患者胆囊触及阳性的不到1/20。妊娠期胆囊炎局部压痛可能显示并发胰腺炎或形成胆囊周围脓肿，出现反跳痛则提示可能有穿孔的发生。3.治疗(1)保守治疗大多数患者对保守治疗有效，妊娠合并胆囊炎首选保守治疗。治疗措施包括：①禁食；②鼻饲(间歇性)；③度冷丁、阿托品等解痉止痛药的应用；④如果保守治疗超过4天症状仍不能缓解或有脓毒症发生的迹象，则必须应用抗生素。(2)手术治疗适合保守治

8、疗失败、经常复发、难治性及合并诸如外科急腹症、梗阻性黄疸、胆石性胰腺炎等患者。手术治疗的时机应选择在孕早、中期。手术治疗可能会增加孕妇和胎儿的病率及死亡率。开腹胆囊切除孕妇的早产发生率是7%，而孕晚期发生的早产则占其中的40%。(3)腹腔镜妊娠合并胆囊炎胆囊切除包括开腹手术和腹腔镜手术。腹腔镜下胆囊切除具有安全、住院时间短、患者恢复快等优点，同时腹腔镜下胆囊