保留肋间臂神经在乳腺癌手术中的意义

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1、保留肋间臂神经在乳腺癌手术中的意义作者：郝静詹华施勇林忠民潘晓明【关键词】乳腺癌　　国外在上个世纪60年代提出在乳腺癌手术中保留肋间臂神经(intercostobrachialnerve，ICBN)问题［1］；本科于2004年1月至2007年1月，对收治的91例女性乳腺癌患者，其中61例保留ICBN，其余30例作为对照组，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　61例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者ICBN保留组年龄26～80岁，平均46.5岁。0期3例、Ⅰ期31例、Ⅱ期22例、Ⅲa期5例。其中浸润型导管癌42例，浸润型小叶癌15例，单纯癌2例，导管

2、内癌2例。对照组30例，年龄31～76岁，平均48.3岁。Ⅰ期7例、Ⅱ期14例、Ⅲa期9例。其中浸润型导管癌21例，浸润型小叶癌4例，单纯癌5例。　　1.2方法6　　根据肿瘤位置，取横向或纵向切口，常规分离皮瓣后，将连同皮下脂肪的全部乳腺及其深面的胸大肌筋膜，自上而下、由内往外整块分离直达腋窝，剪开喙锁筋膜（若Patey术式则切除胸小肌），显露腋静脉，可先清除腋静脉周围的淋巴结及脂肪组织，然后顺胸壁由上而下清扫，于胸小肌外侧缘后方，与第二肋间隙交界处可见一直径约1.5～2mm的横行神经穿出肋间，走行与胸长神经相垂直，此即为ICBN，将其用组织钳提起，自

3、脂肪组织分离，予以妥善保护后，在其深面继续完成腋窝清扫术。尽量保留ICBN其分支（一般有1～3支）；若发现腋窝淋巴结与之有粘连或被侵犯，则放弃保留。保留组61例行乳腺癌腋窝淋巴结清扫时保留肋间臂神经，对照组30例未保留肋间臂神经；两组术后均按乳腺癌临床指导治疗；并随访观察6～36个月。　　2结果两组经6～36个月随访均未发生局部复发，见表1。表1保留肋间臂神经与否与上肢感觉的关系(略)注：经χ２检验，*P<0.01　　3讨论660年代以后由于医学基础研究（生物学和免疫学）的不断深入，学者们发现乳腺癌在早期就是一种全身性疾病，手术的范围大小与根治的

4、彻底性并不是成正比的，因此在60年代出现了乳腺癌改良根治术，80年代的保乳手术，术后的形体效果和上肢功能要好于传统的根治性手术，生存质量有很大的提高［2，3］。　　肋间神经共11对，在相应的肋间沟内前行，至腋前线附近发出外侧皮支，第二肋间神经外侧皮支较粗大，称为ICBN；ICBN是纯感觉神经。该神经在胸小肌外侧缘后方的第二肋间穿出肋间肌和前锯肌，有时还有第一或第三肋间神经的分支加入，直径约1.5～2mm左右，在胸背动、静脉浅面行走并穿过腋脂垫，继而越过背阔肌上部前缘，于腋静脉下方进入上臂，主要分布于上臂尺侧及背侧皮肤，其分布范围存在个体差异。ICBN损

5、伤后患者局部感觉异常主要表现为上臂内侧、腋下、肩胛等部位皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感等（范围为15cm×6cm～4cm×5cm不等），这种难以用药物控制的感觉异常，使患者的精神和身体受到双重打击，长时间不能走出恶性肿瘤的阴影，很大程度上影响着患者的生活和工作。但假如术前有腋臭的患者，术中切断ICBN腋臭可消失。6　　国内外许多学者在作出了大量研究的基础上，提出了肋间臂神经综合征的概念，以及在乳腺癌腋窝淋巴结清扫中保留ICBN的观点。1989年Vecht等［４］报道7例因腋淋巴清扫出现腋窝、上肢及肩部的疼痛，并证实此疼痛为肋间神经支配区，

6、认为此疼痛不是水肿、炎症所致，而是神经性疼痛，并称为腋窝清扫后疼痛综合征，Paredes等［５］对208例患者对照观察，认为保留ICBN可有效减少术后腋窝、上臂内侧区感觉障碍的发生。本组保留ICBN61例患者，仅21.3％术后出现感觉异常，而对照组感觉异常高达83.3％。尚有少数患者保留神经后，出现ICBN支配区感觉障碍，可能与神经分支损伤有关或由于术后局部瘢痕形成或炎症所致。而神经未保留组仍有少部分患者无明显患肢的感觉异常，可能与神经变异和患者自我感觉敏感性不同有关。Bratschi等［６］在常规简化根治术10l例患者中47.5％出现ICBN支配区的

7、感觉障碍，说明常规简化根治术会造成约一半的患者ICBN损伤。因此术中解剖并保护ICBN，对预防术后患侧腋窝及上肢皮肤感觉障碍是必要的。　　在分离清扫腋下脂肪、淋巴组织时，显露、保护ICBN的方法与胸长神经、胸背神经方法基本一致，并不增加手术难度及延长手术时间，但是由于肿瘤生长或转移时可侵犯其邻近神经外膜及淋巴组织，因此如患者出现患侧腋下淋巴结粘连、固定，保留该神经困难，或ICBN受肿瘤粘连、侵犯，此时若保留该神经，则会出现局部癌残留可能，这时应放弃保留ICBN。手术保留时要将此神经从腋窝的淋巴脂肪组织中小心剥离，要剔净周围的脂肪、淋巴组织，假如腋窝淋巴

8、结较大，当今术前的新辅助化疗为保留此神经提供了更好的保障，化疗后淋巴结明显缩小，有些患者淋巴结