封堵器联合覆膜支架植入术治疗胸主动脉夹层动脉瘤

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1、封堵器联合覆膜支架植入术治疗胸主动脉夹层动脉瘤作者：赵珺　张玉顺　徐志云　梅举【关键词】动脉瘤,夹层·腔内治疗·覆膜支架·封堵器　　胸主动脉夹层动脉瘤（thoracicaorticdissection,TAD）传统的手术疗法创伤大，并发症发生率高，近年有逐渐被腔内修复术（endovascularrepair，EVR）取代的趋势［1-2］。EVR经表浅动脉（常用股动脉）将覆膜支架（stent-graft，SG）以输送器送到内膜撕裂口处，封闭裂口，从而消除夹层破裂的危险，具有微创、操作简单、患者恢复快和手术风险小的优点［3］。通常认为裂口位于左锁骨下动脉开口远端>1.5c

2、m时操作比较安全，小于该距离将增加手术风险，如支架因缺少支撑区域而不稳定、隔离面积不足而内漏等。为使距离<1.5cm的这部分病例能够获得EVR治疗，目前临床设计了很多手术方式，如：将覆膜支架前推，遮蔽左锁骨下开口，再附加颈部各种旁路手术或直接应用带分支的覆膜支架等［4］。本研究尝试应用动脉导管未闭（patentductusarteriosus，PDA）封堵器联合SG植入的方法治疗该类患者8例，总结报道如下。91　资料与方法1.1　一般资料　2005年11月—2007年5月，对8例StanfordB型TAD（瘤颈短于1cm）患者行PDA封堵器联合覆膜支架植入术，其中7例

3、裂口位于左锁骨下动脉开口1cm以内，1例右锁骨下动脉迷走发自左锁骨下动脉远段，裂口位于该迷走动脉开口远侧1cm以内。患者均为男性，年龄33～77岁，平均年龄50岁。1.2　术前评估　术前行CTA或MRA检查，在断面片寻找“双腔连通征”，定位裂口位置，观察夹层累及的范围并测量主动脉弓和锁骨下动脉开口处胸主动脉直径、左锁骨下动脉（迷走右锁骨下动脉）直径等；在三维重建片观察夹层整体形态、累及范围、真假腔关系、弓上分支形态和位置、双侧椎动脉形态位置等。1.3　术前准备　根据测定的锁骨下动脉以及主动脉直径选择覆膜支架和封堵器，其中覆膜支架选择按照常规方法［5-6］进行。1．4　手术方

4、法　DSA室进行PDA封堵器联合SG植入术。采用气管插管全身麻醉。Seldinger技术穿刺左肘部肱动脉（1例迷走锁骨下动脉者采用右上肢肱动脉穿刺），置5F/6F动脉鞘，引入0.035/150cm超滑导丝，导引5F/6F9Pigtail造影管（带标记/不带标记）进入升主动脉，连接高压注射器行主动脉弓部造影，确认裂口位置、数量、方向和大小。确定可以手术后，游离股总动脉2cm备用。于左肱动脉导管内置入0.035cm超硬导丝，撤出Pigtail导管，导入8F/9F封堵器输送器，头端进入升主动脉；将PDA封堵器缩装入载鞘，与输送器对接，推送入输送器头段。后撤输送器外鞘，使封堵器开放

5、成形，旋转使其顶帽宽边朝向主动脉弓远端（普通型无须旋转），轻轻后撤，卡在锁骨下动脉开口。从已经游离的股动脉处穿刺，置入0.035/150cm超滑导丝，导入5F/100cm单弯头导管（VERT管、多功能管），进入主动脉弓真腔，交换超硬导丝（0.035/260cm），沿该导丝导入合适的覆膜支架输送器，释放覆膜支架，后撤输送器；将封堵器与推送杆分离，完全释放封堵器。沿股动脉内导丝置入Pigtail导管行主动脉弓部造影评估治疗结果（图1）。2　结果2.1　覆膜支架使用情况　应用进口覆膜支架（Talent，Medtronic公司）3例，规格为34/34×100，结构为镍钛合金支架被覆

6、涤纶膜；国产覆膜支架5例，规格分别为34/34×100、34/32×110，结构为镍钛合金支架或不锈钢支架被覆PTFE膜。2.2　PDA封堵器使用情况　8例均应用PDA型封堵器。其中特制4例，规格为：长20mm、宽8/10mm（其中3例8mm，2例109mm）、顶帽直径20mm，偏心结构。普通型4例，规格为：长8mm，直径8mm，顶帽直径12～16mm，对称结构。2.3　手术结果　8例操作均成功，封堵器准确定位，覆膜支架成功释放定位，两者契合紧密。各种器械在操作过程中未发生机械故障。植入完成后造影显示：7例立即完全封闭夹层裂口和锁骨下动脉开口，无任何内漏。1例少量烟雾状内漏

7、，观察15min后造影消失。术后血压经药物控制迅速恢复正常，胸背疼痛消失，无截瘫、脑缺血导致的各种症状以及上肢缺血坏死，无死亡。无中转开放性手术。2.4　随访　8例患者随访2～20个月，均未出现夹层复发、远期内漏等并发症（图2）。3　讨论　　EVR手术治疗StanfordB型TAD已在国际广泛开展。通常认为夹层裂口与锁骨下动脉开口距离（瘤颈长度）>1.5cm为腔内修复的安全距离。若瘤颈长度<1.5cm，按覆膜支架定位于锁骨下动脉开口的经典方式，将可能因为隔离面积不足而导致内漏，或因为瘤颈段隔膜不能耐受支