三踝骨折的分型与治疗

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1、三踝骨折的分型与治疗作者：王树德，齐文胜，王君，徐泽孔，赵斌【摘要】目的总结三踝骨折切开复位内固定的手术方法和疗效。探讨三踝骨折的分型与治疗。方法1996年9月至2007年2月，对56例三踝骨折行切开复位内固定术，男36例，女20例；年龄17～70岁，平均36岁。按LaugeHansen分类，旋前型三踝骨折9例，旋后型47例。结果全部患者均获得随访，随访时根据BairdJackson评分系统进行评定，优45例，良9例，可2例，差0例，优良率为96％。术后未发生感染、骨不连、骨折畸形愈合等并发症。结论根据骨折分型确定手

2、术顺序，旋后型手术顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。旋前型顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。强调外踝固定的重要性，1/3管形钢板为有效方法之一。【关键词】三踝骨折；骨折分型；内固定三踝骨折是指除内外踝骨折外，胫骨关节面后唇骨折移位，属于关节内骨折，整复时的解剖对位是关节功能恢复的重要前提［1］。骨折分型、手术顺序影响着关节面解剖重建的精确度与稳定性。1996年9月至2007年2月我们手术治疗三踝骨折56例，取得满意疗效，现报告如下。71资料与方法1.1一般资料本组共56例，男36例，女20例；年龄18～70岁，平均3

3、6岁；左侧32例，右侧24例。其中闭合性骨折48例，开放性骨折8例。受伤原因：高处坠落伤18例，汽车肇事伤15例，扭伤14例，重物碰伤6例，其他3例。就诊时间伤后2h～1个月，平均11d。术前均拍摄踝关节正侧位及踝穴位X线片证实三踝骨折。可疑为三踝骨折者，为清晰显示骨折情况，行CT检查。患者受伤距手术时间为1d～1个月，平均7d。1.2根据LaugeHansen分型法［2］，旋后—外旋型31例，旋后—内收型16例；旋前—外展型3例，旋前—外旋型5例，旋前—背屈型1例。其中陈旧性骨折5例。1.3治疗方法1.3.1术前准备

4、闭合性且有明显胫距关节脱位者，术前必须尽早行手法复位；开放伤者予以彻底清创。术前根据踝关节正侧位及踝穴位X线片或CT检查明确骨折分型，在踝穴位片上，距骨的移位提示关节失稳。以分型为依据，术前明确手术顺序。手术前准备好整套的小螺丝钉骨折固定器械：(3.5mm皮质骨螺丝钉、4.0mm松质骨螺丝钉、加压拉力螺丝钉和1/3管型钢板)。71.3.2手术顺序本组旋后—外旋与内收型整复固定的顺序是外踝、下胫腓联合、内踝、后踝。旋前型骨折整复固定的顺序是内踝、外踝、下胫腓联合、后踝。1.3.3手术方法手术在硬膜外或腰麻下进行，先取仰卧位

5、，再改俯卧位。本组手术均取3个孤立的小切口。在腓骨的远端以骨折部位为中心沿腓骨的长轴作纵行切口，用1/3管形钢板可良好固定横形、螺旋形或斜形骨折，在外踝处，可将1/3管形钢板折平，加大钢板接触面。估计胫腓联合韧带的损伤情况，在踝关节面上方2～3cm处用4.5mm拉力螺钉平行踝关节面贯穿胫腓骨固定；在内踝的前内侧沿内踝的曲线作一弯曲的“曲棍球棒”形切口，用1枚或2枚4.0mm松质骨螺丝钉固定。保护手术野，改为俯卧位，在跟腱内侧取纵切口，显露后踝骨折，以近端骨折线为对位点，后踝复位时，足部应先稍跖屈使距骨不致因跟腱的牵拉压迫

6、胫骨下端关节面，然后用1枚或2枚4.0mm松质骨螺丝钉固定。结束手术前C型臂透视，确定骨折对位对线良好。术后常规用抗生素5～7d，术后2～3d开始主动踝关节屈伸锻炼，至X线复查骨折线模糊始渐行负重行走。术后维持小腿功能位石膏托外固定2周。2结果7本组56例均获随访，随访时间为12～30个月，平均17个月。根据齐氏［3］分类标准和BairdJackson踝关节评分系统疗效标准，治疗效果根据患者主观感觉、功能检查、X线征予以判定。本组优45例，感觉满意，功能检查及X线征无异常；良9例，活动后可有轻度踝关节不适，但运动量及行

7、走距离和术前无太大差异，踝关节伸展活动较健侧略受限；可2例，长时间行走后关节疼痛、乏力，休息后可缓解，踝关节部分受限，X线片示轻度踝关节炎；差0例，踝关节活动受限，X线片示关节畸形、骨关节炎。有效率为96％。骨折临床愈合时间为4～8周，平均5周。皮肤愈合有44例Ⅰ期愈合，2例因感染延期愈合，均为浅部感染，未影响骨折愈合时间。3讨论3.1三踝骨折要求精确复位的原因分析治疗踝关节骨折，首先要正确对位，其次是稳妥的固定，以保持骨折在整复后位置不变，达到胫骨下端的凹形关节面和距骨的鞍形关节面吻合一致。踝关节无论在什么位置上背伸或

8、跖屈，距骨均与踝穴内各关节面有紧密的接触，这处紧密的接触对于踝关节均匀的承重分布具有重要的意义［4］。Ramsey等［5］1976年指出，距骨向外错位1mm，即可使胫距关节面减少42％。单位面积承受压力增加，以后可发生踝关节创伤性关节炎，故外踝应作到解剖复位，固定可靠。3.2认识三踝骨折的分型与明确手术顺序的重要性7