乳腺癌临床的治疗

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1、乳腺癌临床的治疗乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国占女性全身恶性肿瘤的7％～10％，近年来呈上升趋势。随着对乳腺癌生物学行为的深入研究，以Fisher为代表提出的乳腺癌是一种全身性疾病的新理念，取代了乳腺癌是局部疾病的旧观念，治疗的重点由只放在局部而转向同时注重全身治疗，使乳腺癌综合治疗成为乳腺癌治疗的关键。1乳腺癌的手术治疗外科手术仍然是乳腺癌治疗及判断预后、评价疗效的重要手段。目前，以手术为主的局部治疗以缩小手术范围而加强术后综合辅助治疗。1.1乳癌根治术手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的

2、整块切除。手术切口可采用纵斜梭形或横行梭形切口。皮肤切除范围一般距肿瘤3cm，手术范围上至锁骨，下至腹直肌上段，外至背阔肌前缘，内至胸骨旁或中线。并切除腋下、腋中、腋上3组淋巴结。1.2乳癌扩大根治术即在上述清除腋窝淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结（即胸骨旁淋巴结）。1.3乳癌改良根治术有两种方式：一是保留胸大肌，切除胸小肌的Patey术式；二是保留胸大、小肌的Auchincloss-Madden术式。Ⅰ、Ⅱ期乳癌应用根治术及改良根治术治疗效果无差异，并且改良根治术保留了胸肌，术后外观效果及上肢功能

3、较好，已成为常用的手术方式而取代根治术。51.4全乳房切除术手术范围必须是整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适应原位癌、微小癌及年迈体弱不宜行根治术者。在20世纪60年代，Mcwhite指出全乳房切除术后加放疗其疗效不亚于根治术［1］。1.5保乳手术保乳术式有乳房象限切除术和肿块切除术。我国开展保乳手术多选择直径在3cm以内的单发周围型乳腺癌，其肿瘤距乳头2cm以上且腋淋巴结未触及，采用肿瘤的扩大切除。切缘多在距肿瘤1～3cm之间，切缘组织镜检阴性为基本原则。但对小乳房大肿瘤术后难以保持外形、X线示乳腺广泛砂粒样钙

4、化、妊娠期、乳区放疗过、曾患胶原血管疾病、乳腺广泛管内癌变者应属保乳术的禁忌证。保乳手术的切口选择：如果肿瘤位于乳头上方，做乳头上方平行于乳晕的弧形切口，位于乳头下方则沿乳头的放射状切口。术后6周内必须放疗。保乳手术加放疗是目前早、中期乳癌的首选治疗。1.6腋窝淋巴结清扫术目前对腋窝淋巴结切除作用的认识已发生了概念性的变化，即腋窝淋巴结受累有重要的分期和预后价值，腋窝淋巴结切除无改善预后价值［2］。目前对腋窝淋巴结清除有一定的分歧，对保乳术及改良根治术是否行腋窝淋巴结清扫，则根据前哨淋巴结（SLN）有无转移而定。SLN指

5、原发灶的癌细胞经过淋巴管最先到达的淋巴结。术中行SLN活检取代腋窝淋巴结解剖，若SLN阴性且临床腋窝淋巴结阴性，则不做清扫，行腋窝淋巴结活检，术后放疗；若SLN阳性而临床腋窝淋巴结阴性，行腋窝淋巴结中位清除（Ⅰ、Ⅱ5组）；若SLN阳性，临床腋窝淋巴结阳性（淋巴结肿大可疑转移），行全腋窝淋巴结清除。2乳癌放疗放射治疗是乳腺癌有效的局部和区域治疗手段，适合乳癌各期病例，总趋势是手术范围在缩小、放疗任务在加大。2.1乳癌根治性单纯放疗适于不愿手术或有手术禁忌证的乳癌病人。对晚期不能手术的乳癌可行姑息或减症放射治疗。对乳癌的复发

6、或转移灶，放疗能起到杀灭肿瘤及减症效果。治疗性放射量需根据肿瘤大小和病理类型决定，一般介于60～90Gy/6～10周。2.2乳癌保乳术后放疗此方法是保乳治疗的重要组成部分，放疗照射的靶区主要包括全乳房和追加瘤床野的照射［3］。但对原发肿瘤直径＜1cm,肿瘤分化程度较好，单发病灶且腋窝淋巴结阴性者,全乳照射可改为原发肿瘤所在象限照射，且疗程由常规6～7周缩短为1周左右。2.3乳癌根治术后放疗可以降低胸壁和锁骨上区复发率，但不作为常规。术后腋淋巴结阳性，行区域淋巴结放疗，照射腋顶、锁骨上和内乳区。原发肿瘤位于外象限者可单独照

7、射锁骨上区，位于内象限者行内乳区加锁骨上区照射。术后腋淋巴结阳性≥4个，或病灶数≥2个且不在同一象限时，应加做胸壁照射。预防照射量为45～50Gy/5周。52.4放疗与化疗的顺序对于无淋巴结转移的早期乳腺癌病人，先放疗后化疗；对于区域淋巴结有转移或多个转移者、高度怀疑远处转移者、高度恶性肿瘤者，应先化疗后放疗；对局部复发和远处转移者，若病人能耐受，应放、化疗同时进行。3乳癌化疗乳癌化疗在整个治疗中占有重要地位，实行联合化疗且从“最大耐受剂量的治疗”过渡到“最低有效剂量的治疗”。3.1乳癌的新辅助化疗这一治疗模式的提出是与

8、术后辅助化疗相对应的，将全身化疗作为肿瘤病人系统性综合治疗的第一步，也叫术前化疗。其优点：在疾病治疗早期，化疗药物就对可能存在的远处转移进行治疗；对肿瘤较大的乳腺癌行新辅助化疗，肿瘤可缩小而降低分期和负荷，增加保乳治疗的机会，为客观评价化疗药物的疗效提供了证据，利于术后个体化化疗方案的选择。新辅助化疗多用于局部晚期乳