a型预激综合征合并右束支传导阻滞心电图表现

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1、A型预激综合征合并右束支传导阻滞心电图表现预激综合征是心脏在正常传导束系统之外另有旁路，激动通过旁路越过房室结的生理延迟，先进入心室提早激动所属心肌，由于两条通道的并存，提供了折返的途径，在一定条件下可形成折返激动，导致阵发性心动过速、心房颤动等快速型的心律失常，临床上较多见。但是预激综合征合并右束支阻滞传导较少见，两者均使QRS时限延长，形态发生改变，如两者并存有时掩盖束支阻滞。我院遇到一例A型预激综合征合并右束支阻滞患者。1临床心电图表现患者男性，55岁，既往经常突感心悸、胸内阻噎感，屏气或体位活动后迅速恢复正常，每

2、次数分至数十分钟，临床多项检查无其他器质性心脏病的依据，此次发作后终止，来院就诊。患者于2006年6月22日描记心电图：窦性心律，心率86次/分，各导联QRS时限延长0.11秒，胸前导联主波均向上，以R波为主的导联，R1波升支粗顿出现“△”波，P-R间期小于0.12秒，心电轴+90°，Ⅰ、Ⅱ、AVF、V5导联S波增宽。2讨论A型预激综合征合并右束支阻滞较少见，以往分析心电图注意到A型预激特征右胸前导联R波高大，P-R<0.12秒，有“△”3S波，没有注意到左胸导联S波增宽。P-J时间延长，同时A型预激在左室基底部。

3、而右束支在右室，所以两者互不掩盖，这是因为预激区束支阻滞区不在同一心室。假如A型预激合并因而在同一心室，则是附加束下传的激动。可使束支阻滞侧的心室除极，取之于由未受阻滞侧心室传来的激动，两种激动波在心室相遇形成室性融合波，常使束支阻滞正常化，这是因为预激先到达束支阻滞区的区域，从而使右室以正常方式完成除极，这时束支阻滞图形往往被掩盖，给诊断上带来了困难。经作心向量证实，A型、横面初始20～70毫秒运行缓慢迂曲畸形，多指向前方偏左或偏右。QRS环前移多成逆转。80%偶呈“8”字形。而终末向量亦运行迟缓，形成附加环于右前，单

4、纯A型预激没有终末向量的改变，同时预激影响初始向量的改变，而右束支阻滞影响终末向量的改变，因而本图符合上述条件。3鉴别诊断3.1心室肥厚典型预激综合征A型需与右心室肥厚鉴别，后者电轴右偏，P—R间期正常，无预激波，SV5加深不增宽，常伴有右房增大。3.2心肌梗死A型预激时，由右胸前导联出现大R波，故极似以后壁心肌梗死，但与其不同者，P—R间期缩短，右“S”波，加作V7、V8、V9导联，无病理性Q波，无ST—T演变过程，后壁心肌梗死时V1、V2常T波直立，而预激V1、V2T波倒置。3.3室性心动过速或室上行心动过速时QRS

5、波有预激征象时，应与阵发性心动过速或阵发性室上型心动过速伴差异传导相鉴别。①心动过速发作前后有预激波。3②患者一般状况很好，无明显的器质性心脏病，无发生室性心动过速的原因。③用刺激迷走神经的方法，如压迫眼球按压颈动脉窦等，有时可使室上型发作突然终止。④选用SV5导联描记心电图，显示P波，可发现在QRS波前均有P波，而且时间关系恒定不变。3