多节段脊髓型颈椎病后路手术方式的选择与预后关系

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1、多节段脊髓型颈椎病后路手术方式的选择与预后关系【关键词】颈椎病颈椎后路手术是直接去除脊髓后方压迫，增加脊髓血供，使脊髓向后方避让，减轻脊髓前方的压迫，从而获得治疗效果。回顾本院自1985至2006年采用后路全椎板减压术，单开门椎管成形术，以及单开门并棘突重建术［１］等手术方法治疗多节段脊髓型颈椎病116例。现就其手术方式与疗效进行探讨。　　1临床资料　　1.1一般资料7　　全组116例，男71例，女45例；年龄28～77岁，平均51.8岁。发病时间：2～76个月，平均17个月；病变节段：3节段51例，4节段42例，5节段23例。所有病例经X线，CT及M

2、RI等影像学检查，提示相应平面的脊髓压迫。大多表现为四肢麻木无力，行走不稳，躯干束带感，腱反射亢进，双手Hoffman征阳性等进行性脊髓损害加重症状，以锥体束征最为突出。根据所采用的手术方式，分为全椎板切除减压术（A组），37例；单开门椎管成形术（B组），49例；单开门并棘突重建术（C组），30例。术前三组之间一般情况无显著性差异（P＞0.05）。　　1.2方法　　全麻或局麻，后正中切口。(1)全椎板减压术：充分显露C3～7棘突、椎板及两侧小关节突，切除C3～7棘突及椎板。显露硬脊膜。（２）单开门椎管成形术：显露C3～7棘突、椎板及两侧小关节突，切除C

3、5～7过长的棘突部分。用尖咀咬骨钳切断C3～7椎板的内、外板，作为开门侧，对侧椎板基底部(小关节内侧)切断外板、保留内板作为链枷侧，然后将开门侧椎板撬起，丝线固定于对侧肌肉内。(3)单开门并棘突重建术：沿切口切断C2、3、C7、T1棘上、棘间韧带，于C3～7棘突基底部切断棘突，并向对侧牵开，显露椎板及小关节突，棘突基底部钻孔，作椎板缝合固定备用。再进行单开门操作，将开门侧椎板撬起固定，减压完毕，将开门侧椎板与相应的棘突捆扎固定，达到棘突的重建。　　1.3神经功能评价　　按照JoA评分法评分，计算改善率。改善率=（随访评分-术前评分）/（17-术前评分）

4、×100%。改善率＞75%为优；50%～74%为良；25%～49%为好转；＜25%为无效。7　　1.4统计学处理　　数据采用随机设计资料方差分析（One—WagANOVA），组间比较用LSD法多种比较。　　2结果病人均获随访。随访时间3～36个月，平均18个月。2.1神经功能改善情况各组术后6个月和12个月与术前比较均有显著性差异（P＜0.05），显示各种手术方法均能取得满意的效果。组间比较无显著性差异，但A组术后12个月改善率较术后6个月有显著的下降（P＜0.05），其他两组无显著性下降。见表１。表1各组术后疗效评价(略)　　2.2术后影像学检查　　

5、主要以术后1周、3、6、12个月及最后一次X线片，以及CT、MRI检查。颈椎后凸畸形及节段不稳采用White—Panjabi法评判［２］。A组：颈椎后凸畸形7例，节段不稳4例；B组：后凸畸形2例，节段不稳1例；C组：节段不稳1例。三组比较颈椎后凸畸形、节段性不稳的发生A组＞B组＞C组。　　3讨论　　3.1手术方式与选择7　　在颈椎管扩大成形术出现之前，治疗多节段颈椎病的基本方法是后路全椎板减压术。该方法操作简单、安全、减压充分。但因切除椎板、棘突等附件结构及其附着的韧带，使颈椎的稳定性受到影响，术后容易出现颈椎后凸畸形。文献报道［3］：因脊髓型颈椎病和

6、后纵韧带骨化症行椎板切除后颈椎后凸畸形的发生率为11%～20%。原因是颈椎后柱张力带的损伤，使颈椎重力负荷轴线前移，颈椎屈曲时后凸应力加大，重力负荷不断促使畸形发展。本组全椎板减压者，术后发生颈椎后凸畸形7例，占18.9%，而且由于全椎板切除后脊髓缺乏骨性保护，术后形成的疤痕组织可造成医源性椎管狭窄。因此，近年来较少使用，而逐渐被椎管成形术所取代。该手术的优点是大部分手术操作在椎管外进行，减少了脊髓损伤的可能。同时，在小关节内缘作骨槽，不破坏椎间关节的稳定性，椎管开门后植骨，保留了后部的椎管结构，避免颈椎失稳；由于椎板的存在可以防止医源性脊髓压迫。但它

7、虽然较大的保持了颈椎矢状面的运动稳定性，这种稳定是以丧失颈椎部分运动7为代价的，而且用于维持颈椎矢状面上静态力学平衡的后方韧带复合体（棘突、棘上和棘间韧带）和维持颈椎矢状面上动态力学平衡的后方肌肉（颈半棘肌，多裂肌等）受到破坏，术后颈椎稳定性同样受到不同程度的影响。近年来，有关椎管成形术后发生再关门、疤痕粘连等并发症的报道也逐渐增多［4］。单开门并棘突重建术是基于单开门椎管成形的基础上，保留棘突、棘上和棘间韧带等后柱的附件稳定结构，为肌肉、韧带提供有效的附着点，从而维持颈椎后方的静态力学平衡和动态力学平衡。二者相比，传统单开门成形术后颈椎后凸畸形、节段

8、不稳高于后者。　　3.2颈椎曲度变化与疗效关系　　颈椎外科手术的基本原则是：直接、彻底切除致压