5例老年急性心肌梗死的误诊分析

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1、5例老年急性心肌梗死的误诊分析【关键词】老年急性心肌梗死误诊分析老年急性心肌梗死（AMI）是指>60岁发病的一组患者，其发病率和病死率近年来明显增加。由于老年人疼痛阈值增高，而对疼痛的敏感性降低，故发生AMI症状常不典型，极易误诊。文献报道，误诊率高达25%［1］。为提高对老年不典型AMI临床表现复杂性的认识，现收集整理本院2008年一年中5例误诊的老年AMI，结合文献复习进行分析讨论，以期提高老年AMI的诊断水平。1病例资料例1误诊为脑卒中。患者男性，64岁，以突然说话不清，左半身活动不灵4h就诊，既往有高血压史。查体：运动性失语，左侧上下肢肌力Ⅲ级，左Babinski征（+）。按脑

2、血管意外给予治疗。2h后做头颅CT扫描正常。心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF及Ⅴ3-Ⅴ6ST段水平下移0.3mV，Ⅴ3-Ⅴ6ST段水平下移0.45mV，T波对称倒置。检查心肌酶谱增高。修正诊断为急性心内膜下心肌梗死。例26误诊为骨关节炎。患者男性，64岁。因双膝关节酸痛3d，加重1d就诊。患者3d前无明显诱因出现双膝关节酸痛，无发热及关节活动障碍。既往无类似发作史。查体：四肢关节无红肿、畸形、关节腔内无积液，关节活动度基本正常。X线片示：双膝关节轻度退行性改变。类风湿因子（-），ESR15mm/h。拟诊“骨关节炎”，给予对症治疗。数小时后关节痛加剧，同时伴精神不振，四肢乏力，出汗。行心电图检查示急性

3、前间壁、高侧壁心肌梗死。经酶学检查诊断为急性心肌梗死。经吸氧、扩冠、溶栓等治疗病情平稳，关节痛消失。例3误诊为肺内感染。患者女性，66岁。因咳嗽、咳痰伴胸闷、气短3d入院。既往有5年慢性支气管炎、肺气肿、高血压史。本次病后无心前区疼及发热。查体：BP150/90mmhg，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，桶状胸，双肺下野散在干湿啰音。心音低钝，心率120次/min，P2=A2。肝肋下3cm，双下肢水肿。心电图示：低电压，VIR/S=1.3mV。入院诊断为慢性支管炎，肺内感染，肺心病。经积极治疗，次日症状加重。遂复查心电图，见V1R/S-1.6mV，胸前导联ST、T有动态改变，V7～V9出现病理

4、Q波，GOT、CPK，CK-MB增高。确诊为急性正后壁心肌梗死，泵衰竭。例4误诊为急性胰腺炎。患者女性，62岁。因饱餐后持续性上腹痛伴恶心呕吐6h来诊，既往有高血压、糖尿病。查体：BP150/90mmHg，痛苦表情，心尖部第一心音低钝，腹软，中上腹、左上腹压痛（+），血淀粉酶250U/L，诊断急性胰腺炎。经积极治疗，上腹痛症状未减轻，出现面色苍白，出冷汗，血压降至75/60mmHg。急查心电图：Ⅱ、Ⅲ6、avFST弓背向下抬高2.5mV，有病理性Q波，V3R、V4RST抬高0.1mV，提示急性下壁、右室心肌梗死。酶学检查支持AMI诊断。住院治疗21d，痊愈出院。例5患者女性，68岁。因患混合

5、痔疮住院，外科手术前进行常规心电图检查，发现急性下壁心肌梗死。追问病史，既往无高血压及胸闷、心前区疼痛史。此例为完全无症状的心肌梗死。2讨论一些老年AMI患者中，以中枢神经系统症状为主要表现起病，酷似短暂性脑缺血发作、脑血栓形成或脑出血，可出现偏瘫、抽搐、昏迷等各种神经系统症状。由于神经系统的症状与AMI症状同时存在，或先后出现，故一些学者又称此为大脑——冠状循环危象型心肌梗死［2］。如例1，这一类患者多有高血压病或全身动脉硬化病史，一旦发生AMI后，心排血量下降或休克，致使大脑血供不足；或由于血压下降，血流缓慢，在脑动脉硬化基础上发生血栓形成；或由于AMI后心腔内产生附壁血栓脱落引起脑栓塞

6、。因此，对出现脑血管意外的老年患者，要注意动态观察心电图或酶学变化，以免延误诊断。6老年AMI患者中仅有20%有典型的胸痛发生［3］，而异位疼痛占7%～10%［4］。异位疼痛中又以上腹痛多见，其它异位疼痛有头痛、牙痛、下颌痛、肩痛、咽痛、下肢痛、颈痛等。例2属这一类表现，但患者以关节疼痛为首发症状罕见。发生机制可能与老年人反射机制退行性变，导致精确的定位觉迟钝有关。提示对老年人原因不明的关节痛，要留意全身症状，及时完善心电图等相关检查，以排除AMI的可能。慢性肺部疾患是老年人的常见病，合并冠心病心肌梗死时常造成诊断上的困难，因肺疾患的症状掩盖了心肌缺血的表现。例3患者有长期肺疾病史，可考虑慢

7、性肺心病，但入院前3d出现胸闷和气短加重，未引起对冠心病心肌梗死的警惕，直至症状进一步加重，才疑及心肌梗死，通过酶学检查及复查心电图得到证实。据文献报道，临床上不典型心肌梗死首发消化道症状占10.23%［5］，其特点为突然上腹部疼痛伴恶心、呕吐或休克，甚至查体时有上腹部压痛及肌紧张，易被误诊为胃炎、胃溃疡穿孔、胃肠炎、肠道疾患等。例4误诊属这一类。其发生机制可能由于心脏膈面心肌梗死后刺激膈肌，影响膈神经而出现