不典型肺结核55例延误诊断分析

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1、不典型肺结核55例延误诊断分析【关键词】不典型肺结核　　典型的肺结核病诊断并不困难，但症状不典型的肺结核尤其是伴咯血、结核球、下肺结核等可酷似其它肺病,容易误诊［１］。本科于1998至2003年间收治的肺结核患者中有55例在入院前被误诊为其它疾病，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　55例患者中男37例，女18例；年龄15～18岁3例，19～40岁35例，41～60岁15例，60岁以上2例。主要症状：咳嗽、咳痰40例，发热30例，胸痛19例，咯血20例，消瘦及乏力31例,盗汗14例,

2、气急8例。病灶部位：上中肺病灶38例，下肺病灶17例。入院后患者经抗结核、对症治疗后病情有不同程度好转，症状改善以咯血、盗汗、发热、胸痛为著。　　1.2误诊情况5　　55例患者误诊为小叶性肺炎或慢性支气管炎伴感染29例、肺脓肿3例、支气管肺癌9例、肺大泡伴感染4例、肺结节病2例、支气管扩张感染伴咯血8例。误诊时间3～23d，平均12d。　　1.3确诊情况　　55例患者入院后重新作痰结核菌检查，其中34例痰找结核杆菌阳性，20例结合胸部CT检查结果及结核菌素试验临床诊断为肺结核。1例在纤维支气管镜检

3、查时，灌洗液中找到了结核菌，得到确诊。　　1.4典型病例　　例1男，23岁。症状为发热、咳嗽、咯血，体征为右上肺管状呼吸音，呼吸音低；X线检查示：右上肺小片状阴影。门诊二次痰检未找到抗酸杆菌，诊断为右上肺炎，抗炎治疗后7d后病情未好转，入院后再次痰检找到抗酸杆菌，确诊为肺结核。　　例2女，23岁。因反复咯血入院，无阳性体征，入院诊断结节病，检验见二次痰菌阴性、OT试验阴性，后在支气管镜的灌洗液中找到了结核菌，诊断为肺结核。　　例35男，26岁。因乏力、纳差、发热、咳嗽、咯血入院，胸片示左肺下叶背支

4、有5cm×4.5cm大小空洞伴液平，入院诊断肺囊肿继发感染。入院后痰菌阳性，胸部CT检查报告示左肺下叶背部结核。　　2讨论肺结核的诊断大多依据症状、体征、痰菌检查及X线检查。由于抗菌药物的广泛应用及人群营养水平的提高，非特异性免疫力的增强，卡介苗接种的普及，艾滋病等特殊传染病合并结核病几率较高，临床上不典型性肺结核增加，给正确诊断肺结核带来了难度。某些症状不典型者，可能仅依靠胸片及痰菌检查而得出。有些患者因痰中找不到结核菌、轻症肺结核患者可以无症状而仅在X线检查时发现。肺结核病灶可以呈现多形性，诸

5、如肺炎、肺结节病、肺癌等X线、CT影像上均可出现与肺结核很相似的征象；近年肺下叶结核发生率增高，约占总数的10%，上述因素均可误导医生造成误诊。此外，小病灶被心脏、骨骼所遮掩，在基层医院无CT设备或患者因为经济所限未作胸部CT检查，因此而误诊。本组有29例患者因肺脏各部位小片状影而误诊为小叶性肺炎及慢性支气管炎，8例误诊为支气管扩张伴感染。所以，内科尤其是从事结核病诊治工作的医生，应能掌握胸部影像学知识，熟练阅5读常规X线片及胸部CT片，熟悉肺部常见病的诊断及鉴别诊断，以防误诊。胸部CT能对肺内隐

6、藏部位结核病变、空洞、肺内播散病变、支气管结核、胸腔积液、支气管扩张、肺大泡等病灶的显示率明显高于常规胸部X线检查［2］。因此对用常规方法不能确定诊断者，可用CT检查进一步明确诊断。对老年人肺部有孤立病灶者，不应只考虑到支气管肺癌，亦考虑有肺结核球可能性。CT能清楚地显示病灶断面，利于疾病鉴别。同样对有空洞者，应作CT检查，以明确空洞性质。在目前结核菌培养尚不能推广的情况下，痰找结核菌无疑是诊断肺结核病最为有力的依据。痰涂片是既准确又方便的诊断方法。本组患者中部分误诊原因系由于主诊医师未作痰检或痰

7、检阳性率不高所致。对于表现不典型者主诊医师应扩展临床思路，考虑到有肺结核可能，痰检人员应专职化，并加强对他们的培训，提高痰检阳性率。对有慢性消耗性表现而又没有明显呼吸道症状者，不但要考虑有恶性肿瘤可能，而且要想到结核病存在。结核菌素试验也是重要的诊断要素，对痰检阴性者，结核菌素试验是重要诊断依据之一，是鉴别结核与肿瘤病灶的手段。如皮试区硬结直径＞20mm或出现水疱或溃烂者有诊断价值［3］，但对阴性者不能轻易除外。纤维支气管镜检查可获得气管及支气管粘膜组织标本，作出病理诊断。纤维支气管镜检查尚可取得

8、气管及支气管深部的痰标本或灌洗液，可提高结核杆菌的检出率，并对支气管内膜结核的诊断和鉴别诊断有较大的作用［4］。5对某些抗结核治疗病情无改观者，不宜轻易放弃肺结核的诊断和治疗，应在加强支持治疗及增强免疫治疗同时坚持化疗。对有咯血者应严密观察，注意有无发热等感染征象、外周血象及伴随症状。一般说来，肿瘤者咯血量一般偏少，支气管扩张者咯血量多、咳脓性痰，结核咯血者咯血量多少不一，多伴结核中毒症状。对肺结核空洞患者，要注意区分癌性空洞、结核性空洞及炎性空洞，体位引流出痰液者，宜及时送检痰培