严重多发伤并发呼吸窘迫综合征术中麻醉管理

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1、严重多发伤并发呼吸窘迫综合征术中麻醉管理作者：吕剑，梁秋芬，周松涛，骆六梅在我院，严重多发伤并发呼吸窘迫综合征，治疗成功是首例，现将治疗情况报告如下。1临床资料患者，男，31岁，体重62kg。3天前下腹部外伤，骨盆骨折，在其他医院治疗效果不佳，转入我院。诊断为：（1）腹部闭合性脏器损伤，中毒性休克；（2）骨盆骨折；（3）成人呼吸窘迫综合征。即行剖腹探查术。术前体格检查：患者急性疼痛病容，不能平卧，躁动不安。呼吸40次/min，腹式呼吸急促，口唇紫绀，发热T37.8℃，血压130/75mmHg，心率118次/min，双上肺呼吸音减弱，腹部膨胀，腹肌紧张，压痛反跳痛明显。下腹

2、部皮肤、阴囊广泛淤血，小便正常。术前ECG：（1）窦性心动过速；（2）不全性右束支传导阻滞。术前X线检查，全胸后前位片为：（1）创伤性湿肺合并感染；（2）不排除右下肺膨胀不全。术前血常规检查：WBC2.5×109/L，RBC3.06×1012/L，Hb88g/L。术前用药为东莨菪碱0.3mg、咪唑安定54mg肌注，入室时患者浅睡，易唤醒。心率113次/min（律齐），血压120/75mmHg，SpO270%～76%，双肺呼吸音弱；面罩吸氧15min后，SpO2逐渐上升至90%。静脉给予芬太尼0.1mg，患者呼吸抑制明显，经面罩加压给氧去氮，静脉给予依托咪酯20mg和万可松

3、5mg，行气管插管，顺利。术中给予万可松吸入氨氟醚，维持麻醉。此时心率115次/min，血压110/60mmHg、SpO294%，转入机械呼吸，麻醉符合手术要求。术中手术顺利，用时1h50min。术中输液量为2250ml以及AB型全血800ml，在输血同时给予地塞米松10mg，葡萄糖酸钙1g，其余术中一般情况平稳，生命体征稳定。术毕，停氨氟醚和万可松，机械呼吸转为手控呼吸，患者自主呼吸微弱，需要辅助呼吸，SpO297%，静脉给予新斯的明0.5mg，呼吸略强。15min后出现吞咽、咳嗽反射，患者清醒，能点头摇头，因不能耐受气管导管，经吸痰后拔除气管导管，面罩给氧观察。10m

4、in后SpO2下降至70%，呼吸急促，45次/min，口唇紫钳。患者这时出现躁动，发热，支气管痉挛。听诊：可闻及水泡音及湿性啰音，尿少，静脉给予速尿60mg、30min后尿量达1500ml，由于患者躁动给予咪唑安定5mg静注，地塞米松20mg静注，同时给予10%Gluse250ml加酚妥拉明20mg，静滴。在手术室观察患者7h后，面罩给氧呼吸末见SpO2进一步下降，送回病房监护治疗。患者经术中处理及病房医师的综合治疗：（1）持续给氧；（2）加强抗感染；（3）用大量肾上腺皮质激素；（4）纤维蛋白原0.5g，以补充已消耗之凝血因子；（5）肝素44mg；（6）维持酸碱电解质平衡

5、；（7）加强营养支持疗法等。经过7天治疗，患者呼吸已日渐平稳，20次/min，14天后病人出院。2讨论因患者病情时间长，又是严重的多发性外伤，累及部位多，常合并休克、感染、循环衰竭，病情危急，死亡率高；并发ARDS是危及生命的严重并发症。此次抢救成功，根据进行性呼吸困难和顽固性低氧血症的特点，做到早期诊断和预防，呼吸治疗、维持循环稳定治疗、综合治疗是抢救成功的关键［1］。早期诊断和预防是降低死亡率的关键：（1）导致ARDS的病因或诱因，如创伤、休克、严重感染、DIC、大手术、大量输液或输血病史等。（2）在数小时到几天内突然出现进行性吸气性呼吸困难，呼吸次数大于28次/mi

6、n，经常规给氧未见缓解。（3）“三无表现”，如：①无明显发绀及缺氧症状；②无明显肺部体征；③4无X线胸片阳性发现。预防：治疗休克；尽早进行呼吸管理；骨折早期固定；彻底清创术；预防各种感染；合理药物治疗；如抗凝药、类固醇、血管解痉药、利尿药；维持血浆渗透压；维持良好的营养。呼吸治疗［2］：（1）机械通气是抢救严重复合并发ARDS的有效措施，要有合理的气体交换，避免过高的潮气量和胸内压，自发呼吸支持模式较理想；（2）应及早氧疗，减少用力呼吸氧的消耗，保证气道通畅和及时清除分泌物；（3）对能自行咳嗽、排痰的病人早期可用面罩吸氧；（4）对昏迷较深无咳嗽、排痰能力的，不能吞咽唾液或

7、呕吐的，或者自发呼吸微弱的，应及时早作气管插管；（5）为避免人机对抗、躁动、气管导管滑出等意外情况发生，减少机体氧耗，可选用镇静药，如吗啡、咪唑安定等。维持循环稳定，及时纠正休克。防止快速输液及输血引起的肺水肿，适量用多巴胺或速尿等药物，以减轻肺水肿，增加组织氧运输和氧供，保证氧量正常，提高血红蛋白［3］。综合治疗：成人呼吸窘迫综合征很少直接死于呼吸衰竭，多死于手术后并发症。创伤综合治疗尤为重要，必须选择有效抗生素，早期补充营养及足够的热卡和蛋白质，早进食，对胃肠道不能进食的用静脉营养；提高机体免疫功能，避免病情进一步恶化，可