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1、剖宫产疤痕部位妊娠10例分析作者：杨丽晔崔友红张梅费华【摘要】目的：甲氨蝶呤及B超下刮宫术在剖宫产术后子宫疤痕妊娠中的应用价值。方法：9例患者行甲氨蝶呤注射+刮宫术。结果：10例患者均保守治疗成功。结论：甲氨蝶呤及B超下刮宫术的综合治疗能保留子宫和生育功能，是剖宫产瘢痕部位妊娠的有效保守治疗方法。【关键词】子宫疤痕妊娠；甲氨蝶呤剖宫产疤痕部位妊娠（caesareanscarpregnancy，CSP）是孕卵着床于子宫剖宫产疤痕处。目前多数学者认为CSP是一种特殊的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症之一。随着剖宫产率的上升
2、，剖宫产疤痕妊娠的发生率也逐渐增加。由于胚囊种植于疤痕部位，随着妊娠的进展,绒毛与子宫肌层粘连、植入,严重者可穿透子宫造成子宫破裂，行子宫切除术。如果误诊为早孕而行人工流产时则易发生术中大出血[1]。本文收集10例CSP病例以探讨本病的保守治疗方法。1临床资料1.1一般资料:回顾性分析2001年1月至2010年4月间我院收治的10例CSP患者。全部患者由B超得出诊断，诊断标准：(1)宫颈管或宫腔内无妊娠囊；(2)妊娠囊生长在子宫峡部前壁；(3)妊娠囊与膀胱之间肌壁菲薄。41.2治疗方法:7例患者予B超监测下甲氨蝶呤(
3、MTX)50mg妊娠囊内注射；2例予甲氨蝶呤150mg静脉冲击化疗1次，9例患者同时予米非司酮50mgBidPo，配合我院中药宫外孕1号，再行B超监测下刮宫术。1例给予双侧子宫动脉栓塞术＋甲氨蝶呤(MTX)150mg化疗1次，再行B超监测下刮宫术。1.3结果:10例患者平均孕囊大小2.4cm(1.3-3.7cm)，血β-HCG平均值2762mIu/ml(147-7456mIu/ml)，刮宫术中平均出血量310ml(80-540ml)。其中1例因阴道大流血急诊入院,血β-HCG7456u/L。超声检查宫颈口上方异常回声
4、，3.7×3.2×2.9cm3,周边血流丰富,病人状态差,立即行双侧子宫动脉栓塞术,术中行甲氨蝶呤150mg杀胚治疗，7天后行B超监测下刮宫术。刮宫术中出血不多，术后恢复顺利，刮宫术后3周内血HCG恢复正常。10例均治愈出院,随访月经复潮与一般妊娠无异。3讨论因CSP早期症状、体征不典型，误诊率非常高，容易发生大出血而危及患者生命。我们认为CSP的诊断要点是重视病史，借助必要的辅助检查（如超声及宫腔镜检查等），早期诊断。超声检查尤其是阴道彩超可早期发现CSP，准确率高，且检查简单、经济、无创伤性，可作为诊断的首选方法
5、[2]。但有时B超也难于诊断，宫腔镜检可达到临床确诊的目的，但有报道称，对β-HCG较高者说明绒毛活性较强，宫腔镜检查需慎重[3]。4由于剖宫产术后子宫下段切口愈合不良形成疤痕部位的微小裂隙。再次妊娠时，受精卵穿过剖宫产疤痕处的微小裂隙并在此处着床。由于底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入此处的子宫肌层，与子宫肌层粘连植入，甚至穿透疤痕。如果绒毛种植在子宫体部的肌层，人流术时子宫收缩可以有效止血。如果绒毛种植在子宫下段，由于下段缺少肌纤维，且有手术疤痕，则不能有效止血，从而容易发生难以控制的大出血[4]。CSP的
6、治疗已由单纯的全子宫切除术过渡到多种方法联合的保守治疗方法。如能早期诊断，可根据患者的情况予以药物治疗。首选MTX治疗，MTX可以抑制滋养细胞增生，使绒毛变性坏死，降低周围血流，致包块缩小，从而有利于妊娠物的清除。本文中10例患者经先期甲氨蝶呤治疗后，使绒毛变性坏死，再行B超监测下行刮宫术，避免了大出血及单纯长期药物治疗的不良反应，而且创伤小，疗程短，病人恢复快。Seow[5]报道了12例CSP患者，其中7例用甲氨蝶呤直接注入胚胎获得保守治疗的成功。通过甲氨蝶呤联合B超监测下刮宫术的方法，大多数患者的子宫和生育能力被
7、保留。对于年龄较大，瘢痕包块较大，子宫有其他合并症的也可选择子宫全切手术。所以应该根据患者的具体情况选择适宜的治疗方案。参考文献[1]马永红,刘爱敏，钱虹等.剖宫产后子宫痴痕处饪振34例诊断和治疗分析[J].昆明医学院学报.2010,31(4):62-65[2]JiaoLZ,ZhaoJ,WanXRetal.CaesareanScarPregnancy:Diagnosisandtreatmentofcesareanscarpregnancy.ChinMedSciJ[J].2008,23(1):10-15[3]高颖.剖宫
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