后腹腔镜输尿管切开取石技术探讨

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1、后腹腔镜输尿管切开取石技术探讨作者：庄志明，陈森期，郑周达，许振强，林海利，张朝贤，林天旗，林建贵　摘要：目的探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的技巧。方法应用后腹腔镜行输尿管上段切开取石7例，其中3例曾行ESWL失败，所有病例均经B超及IVP证实为输尿管上段结石。结果7例手术均取得成功，平均手术时间80min，平均失血30mL，7例均获得随访，随访时间为3-7个月，无并发症发生。结论后腹腔镜输尿管切开取石术损伤小、安全有效、恢复快，具有良好的临床应用前景。　　关键词：输尿管结石；腹腔镜；取石术　　近几年后腹腔镜输尿管切开取石技术在国内得到广泛开展。

2、我科在2005年1月至2005年8月共完成后腹腔镜输尿管切开取石术7例，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料6本组7例，男4例，女3例，年龄35-55岁，平均42岁。病程2-12个月，平均6个月。左侧3例，右侧4例。所有患者术前经B超、KUB、IVU、逆行肾盂造影，证实输尿管上段结石，近端集合系统扩张，远端输尿管通畅。3例在外院ESWL治疗失败，余病例未经其他治疗。　　1.2手术方法①术前常规KUB定位，留置尿管，1例术前经膀胱镜留置双J管至输尿管结石下端。②气管插管全麻。③健侧卧位、垫高腰部、消毒铺巾；于十二肋下缘腋前线(C孔)取一

3、约2.0cm切口，用右手食指进入后腹腔间隙向腹腔侧分离腹膜，置入自制水囊，注水500mL，保留5-10min后取出水囊，置入1.0cmTrocar，缝合固定；腋中线髂嵴上二横指处取一约1.0cm切口(A孔)，置入1.0cmTrocar，十二肋下缘腋前线(B孔)置入0.5cmTrocar，建立气腹13mmHg，置入0度腹腔镜。④经B、CTrocar置入操作器械，识别腰大肌，切开肾周筋膜，找到肾下极，于肾下极水平腰大肌前腹膜后找到输尿管，游离至输尿管结石段。⑤于结石段中上1/2向近端切开输尿管，取出结石，腹腔镜下经输尿管切口置7Fr双J管或将预先留

4、置的双J管向上拖置入肾盂，用5-0可吸收线间断缝合2-3针使无漏尿，后腹腔置引流管一根，缝合穿刺口结束手术。　　2结果　　7例手术均取得成功，手术时间60-110min，平均手术时间80min；失血20-60mL，平均30mL。术后1d恢复饮食，62d后拔除后腹腔引流管，拔管后下床活动，3d后拔除尿管。术后住院5-7d。3周后取双J管。7例获得随访，随访时间为3-7个月。B超、IVU证实患侧肾积水改善，肾功能好转，无输尿管切开处狭窄，治疗效果满意。　　3讨论　　随着ESWL的出现及输尿管镜、经皮肾镜技术的进步，尤其是诸种技术联合应用使输尿管结石

5、开放性手术取石的比率明显减少。但是长期停留于输尿管内的结石可刺激黏膜产生继发性病理改变，如炎性息肉形成、肉芽包裹、慢性炎症等可致输尿管炎性狭窄。为及时解除梗阻和感染，挽救肾功能，均应及时手术取石。传统开放性手术创伤大，输尿管上段结石采用输尿管镜操作时容易将结石推入肾盂，而导致手术失败[1]。近年来国内后腹腔镜手术得到迅速推广，为输尿管上段结石的治疗增加了一个可选择的手段。我科采用后腹腔镜技术共治疗输尿管上段结石7例，取得满意效果。总结技术要点如下：①三套管的选位：选择B、C两穿刺孔的位置一般要使结石落在以B、C两穿刺孔之中点向头端的延长线上。镜

6、子的照射方向与术者一致，方向感容易掌握，两操作钳的角度使两手位置自然，能够自如操作并有利于缝合。②探查结石技巧：寻找结石及输尿管是手术的关键。术前KUB平片可大致确定结石所在区域。切开Gerota筋膜后，找到肾下极，在此水平腰大肌前寻找输尿管，用吸引管从后向前纵行分离脂肪组织。寻找结石时注意结石上方输尿管多为扩张，结石常位于扩张的输尿管与正常输尿管交界处，当触及结石时有钳碰硬物感。用分离钳轻轻钳夹扭动，可见周围组织随着一起活动，范围较非结石区为大。③6锐性输尿管切开取石：置入刀片时必须在镜子直视引导下进入术区，以免误伤。切开输尿管前用无损伤钳夹

7、住或托起或压迫结石上方输尿管将其固定，避免结石上移并利于切开。切开时于结石区及结石上方之扩张输尿管纵行切开全层输尿管，再用分离钳将结石充分游离后完整取出。结石较小可用抓钳从Trocar内取出结石，如结石较大可连同Trocar一起取出。应用自制的切开刀切开输尿管时所需的时间长，置入刀片有意外损伤的可能，且切开时可能无法固定在统一的切线上，因此我们应用丁字钩行电切开，既快捷又准确。术后随访，未见输尿管狭窄或尿瘘。④输尿管内置管引流技术:虽然有不放置双J管的报告[2]，但我们还是建议留置双J管。其优点是不仅可以探查输尿管的通畅情况，也可减少或避免术后

8、尿漏和输尿管狭窄。双J管的放置方法文献报道有两种：①手术前经膀胱镜下患侧输尿管置双J管，术中再将双J管拖入肾盂内；②6术中腹腔镜监视下经输尿管切口放置