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1、史锁芳运用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗围绝经期综合征合并肺系疾病经验【关键词】史锁芳；围绝经期综合征；桂枝加龙骨牡蛎汤；咳嗽；支气管炎；肺气肿；哮喘；肺纤维化史锁芳是南京中医药大学附属医院呼吸科主任医师、教授、硕士研究生导师,是已故名医李石青老中医的学术传人。史师医技精湛,学术渊博,善以经方化为今用。笔者有幸随师左右,曾遇多例围绝经期综合征合并慢性咳嗽、哮喘、肺纤维化、肺气肿等肺系疾病的患者,苦于咳嗽、喘息久治不愈就诊,史师据其证候特点以桂枝加龙骨牡蛎汤加减,比单纯治肺疗效为佳。此举效案4则,以示其运用之验。 1合并慢性咳嗽 案例1：患者,女,58岁,江苏南京人
2、,2008年5月12日就诊。诉间断咳嗽2年余,夜间尤甚,少痰,易醒,易汗,怕冷,口干口苦,咽干,烦躁,夜寐不宁,纳谷不香,舌苔薄黄,质黯红,脉细弦,月事已净2年。全胸片(-),血常规(-)。经西医抗感染、化痰止咳未见显效,后以中药调理,前医给与清肺润肺止咳剂治疗罔效。史师据其病症特点诊为阴阳失调、心肾不交、肺失清润,给予桂枝加龙骨牡蛎汤加味。拟方：桂枝10g,白芍10g,生甘草5g,煅龙骨、煅牡蛎各(先煎)20g,百合10g,知母10g,茯神15g,黄连3g,肉桂(后下)3g,炒栀子6g,枇杷叶107g,生姜4片,红枣6g。每日1剂,水煎服。7剂后诉咳嗽明显
3、减轻,口干苦、咽干缓解,夜寐改善,汗出减少,项背强几几,舌苔薄黄略干,舌质黯、体胖,脉细。予二诊方加葛根15g,继服1周,诸症均明显好转,偶咳,夜寐尚安,烦躁、汗出明显减少,继与上方加山药15g、炒谷芽10g调治而愈。 按：本案患者年58岁,月事已净,禀属阴液匮乏,阳失去阴液涵养,则浮而不敛,心肺失濡,冲气上逆,气失所降,则夜咳频作矣。阴虚及阳,阴失去阳的固摄,则泄而不守,汗出不已；卫阳不煦,则怕冷。总之,本证属阴阳不和、心肾不交、肺失清润、心神失养为患,此时惟宜调和阴阳、润养心肺为本,徒司清肺止咳,则属治不得法,故无寸效矣。据此理,史师予桂枝加龙骨牡蛎汤
4、调和阴阳、潜阳固摄、平冲降逆,加百合、知母滋阴润肺；交泰丸(黄连、肉桂)、茯神交通心神；配栀子、枇杷叶清解郁火降逆；后期加山药、谷芽健脾开胃顾护后天善后。方证合拍,药对根本,故不徒止咳而咳自宁矣。 2合并慢性支气管炎、肺气肿 案例2：患者,女,55岁,江苏南京人,2008年5月8日初诊。诉咳嗽,气短,喘息,咳白粘痰,心慌,烦躁易怒,耳鸣,面部潮红阵作,易疲劳,怕冷,夜寐欠安,眼睛干涩,头昏,月事已少,苔薄黄,舌黯红,脉沉细滑。胸片示“肺气肿,肺纹理增多”7。史师诊为阴阳两虚、肺肾两亏、阴虚阳浮,予桂枝加龙骨牡蛎汤、知柏地黄丸、二仙汤加减。处方：桂枝6g,
5、炙甘草5g,白芍10g,煅龙骨、煅牡蛎(先煎)20g,枸杞子30g,熟地黄10g,山茱萸10g,山药20g,茯神15g,知母10g,菊花10g,炒黄柏10g,淫羊藿10g,仙茅10g,紫苏子10g,炒当归10g,陈皮6g。每日1剂,水煎服。服药7剂后诉喘咳好转,痰如水状,脚冷,心慌减轻,烦躁、耳鸣和面部潮红好转,仍易疲劳,昏昏欲睡,脉沉细弱,予原方加制附片(先煎90min)65g、干姜15g、白薇10g,继服1周。三诊时诉上述困顿感明显减轻,痰饮渐少,心慌、潮热消失,气喘、烦躁、耳鸣明显好转,予二诊方加补骨脂15g、五味子10g,继进14剂,诸症基本消失。
6、 按：本案患者为年55岁女性,除有咳嗽、气短、喘息、咳痰等症以外,更有面部潮红、烦躁、易怒、疲劳、怕冷、月事少等阴阳亏虚、阴不涵阳、阳虚失煦之证,此时若单纯治喘,恐难取效。因此,史师仍取桂甘龙骨牡蛎汤合并二仙汤(淫羊藿、仙茅、知母、黄柏、当归、白芍)滋阴补阳、阴阳双调,合杞菊地黄丸、知柏地黄汤以增加滋补肝肾、清解浮热之力,复入金水六君煎(熟地黄、当归、陈皮、法半夏、茯苓、甘草)健脾化痰、益肾平喘。二诊时,因见“脉沉细、但欲寐”的少阴阳虚、失于气化、浊阴上逆之证,故温肾化饮,用制附片657g者,意在加强温阳纳肾、祛除浊阴之力,与煅龙骨、煅牡蛎、白薇相配,更能潜
7、纳浮阳；后入补骨脂、五味子意在益肾敛肺。全方共收填补真元、纳气平喘之功。纵观本案辨治,法中有法,方中套方,步步为营,方证合拍,故获效验,也体现出史师辨证遣方之验,尤其对于大剂量附子的大胆使用,更能看出其临证用药功夫。 3合并哮喘 案例3：患者,女,56岁,江苏南京人,2008年5月5日就诊。诉有哮喘病史7年,本次咳嗽气喘发作1周,喉鸣,鼻痒,喷嚏,胸闷憋气,咳痰白色泡沫夹黄,烦躁,易汗,头面部烘热,月事已乱,苔薄黄,舌淡红,脉细小滑,两肺可闻及哮鸣音。史师诊为阴虚阳浮、风痰痹阻、饮郁化热,治拟滋阴敛阳、祛风宣痹、化饮解热、缓急止痉,方用桂枝加龙骨牡蛎汤合
8、瓜蒌薤白汤加减。处方：炙麻黄4g,细辛3g,制附片8
