创伤性骨盆区腹膜后血肿的诊治体会

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1、创伤性骨盆区腹膜后血肿的诊治体会【关键词】腹膜后血肿，创伤性·骨盆骨折创伤性骨盆区腹膜后血肿是骨盆骨折及腹膜后器官损伤的主要并发症之一，往往合并复杂的腹部闭合伤，处理困难，病死率高。近十余年我院共收治53例患者，总结报道如下。　　1　资料与方法　　1.1　一般资料　我院普通外科1994年8月—2007年8月收治创伤性骨盆区腹膜后血肿患者53例，其中男38例，女15例。年龄15~78岁，中位年龄37岁。致伤原因为车祸伤、挤压伤、跌伤或撞击伤等。单纯性骨盆区腹膜后血肿9例。合并其他脏器损伤44例，其中合并肠破裂8例，尿道损伤4例，脾破裂1

2、例，直肠贯通伤4例，骨盆骨折35例。术前诊断性腹腔穿刺阳性者44例。本组术前诊断为腹腔脏器损伤而行剖腹探查25例，其中12例为单纯骨盆区腹膜后血肿。5　　1.2　方法　本组中47例因血肿稳定而未做血肿探查止血处理。6例行血肿探查止血术，其中4例为直肠系膜动脉破裂，1例为髂内静脉破裂，1例为骶丛静脉破裂。骨盆骨折未做手术处理，肠管、脾、尿道等均作修补、切除吻合、造口和引流等处理。1例行经肛门直肠修补，3例直肠贯通伤行经腹止血、直肠修补。　　2　结果　　本组51例顺利出院，治愈率96.2%(51/53)，死亡率3.8%(2/53)，其中1

3、例合并胸部损伤，1例合并骨盆骨折和双下肢多发性骨折。死亡原因为多发伤、伤势过重、失血性休克导致多器官功能障碍综合征。　　3　讨论　　3.1　骨盆区腹膜后血肿特点　骨盆区腹膜后血肿为多源性出血。骨盆为松质骨，且内有丰富的血管，骨折后出血较多，大量血液流入腹膜后间隙易形成腹膜后血肿。另外，腹膜后间隙内有丰富的神经丛，巨大血肿可引起肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状，较大的血肿可导致机械性压迫，造成腹胀和肌紧张，很难与内脏损伤后腹膜炎鉴别，甚至需行手术探查确诊。因此，仅依靠症状和体征很难鉴别腹腔内脏器损伤与腹膜后血肿，动态观察对诊断有较高价

4、值。合并内脏破裂伤时，腹膜刺激征的程度重、范围广、扩展速度快,5且随时间的推移而进行性加重，全身情况呈恶化趋势;而腹膜后巨大血肿者，尽管有明显的腹膜刺激征及休克，但腹肌紧张和压痛多局限于伤侧及下腹部，且全腹肌紧张不明显，受累范围扩展较慢或相对静止，经短时间抗休克治疗后病情呈稳定或好转趋势。本组有25例因腹膜炎体征明显，高度怀疑腹内脏器损伤而行剖腹探查，结果12例未发现内脏损伤。5例合并肠破裂，入院时腹膜刺激征并不明显，经临床观察和CT检查怀疑肠破裂，经手术得以证实。在临床工作中，当两者鉴别困难时，首先不要急于剖腹探查，可暂予以保守治疗

5、，给予大量输血、补液等抗休克治疗，同时严密观察生命体征。　　3.2　骨盆区腹膜后血肿CT检查　作腹部闭合伤CT扫描，除可明确诊断腹膜后血肿外，还可以发现伴有的其他腹腔脏器损伤，尤其是肝、脾、肾等实质性脏器的损伤情况。汪志明等[1]报告急诊腹部CT检查对腹膜后血肿的诊断率达100%。本组45例进行CT检查，全部证实为腹膜后血肿。腹部CT对后腹膜血肿的诊断价值是肯定的，CT动态观察对判断是否行手术探查更具有重要价值。本组1例为直肠系膜动脉破裂，经CT动态观察血肿扩展速度快、增大明显，症状加重，行手术探查证实。2例腹腔穿刺抽出不凝血，CT排

6、除肝、脾、肾等腹腔脏器损伤，动态观察血肿扩展及腹腔积液增加不明显，考虑后腹膜破损，血液流入腹腔，保守治疗痊愈。　　3.3　腹腔穿刺的价值　本组病例腹腔穿刺阳性率很高，达83%。认为与以下因素有关：1)腹膜后血肿较大，向前隆起或扩展到侧腹壁,在腹部CT中清晰可见穿刺针进入血肿;2)并发腹腔内5脏器损伤出血;3)后腹膜破损，血液流入腹腔。一般认为腹腔穿刺抽出的不凝固血液来自腹腔，但腹膜外间隙抽出的积血也可以不凝固。创伤性腹膜后血肿血液不凝固的机制是复杂的，而继发性纤维蛋白溶解亢进可能是其重要原因之一[2]。所以腹膜后血肿的患者腹腔穿刺结果

7、应与其他检查结合考虑。本组8例因未做CT检查，仅凭腹腔穿刺阳性而施行剖腹手术，证实为单纯骨盆区腹膜后血肿，未切开血肿探查治愈。因早期肠内容物漏出较少或较局限，所以腹腔穿刺阴性也不能排除存在肠破裂伤的可能。本组1例腹腔穿刺阴性，观察中腹膜刺激征加重，CT检查提示腹腔有游离气体，手术探查证实有肠破裂伤，且肠破裂口被大网膜包裹。5　　3.4　治疗　在处理创伤性盆腔腹膜后血肿时，除考虑是稳定性或扩展性外，还要考虑合并伤的处理。本组单纯性盆腔腹膜后血肿仅占17%，大部分合并骨盆骨折，其中相当一部分骨盆骨折并不需要手术处理。本研究认为密切观察失血

8、速度和血肿大小变化，对判断血肿性质，掌握手术时机十分必要。如系扩展性血肿，应手术探查止血。难以找到出血源时可结扎髂内动静脉止血，必要时行术中血管造影。单纯腹膜后血肿处于稳定期者，术中不容易确定出血源，可以让血肿自行吸收。