先天性心脏病患者剖宫产麻醉15例分析

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1、先天性心脏病患者剖宫产麻醉15例分析作者：闫玉荣卢克新张英姿高桃刘金红黄俊芝【关键词】先天性心脏病;剖宫产;麻醉监测妊娠合并先心病(先天性心脏病)进行剖宫产麻醉处理具有较大风险，处理不当危及母婴安全。我院自2005年1月—2009年1月实施15例晚孕及足孕先心病患者剖宫产手术，现将麻醉监测及处理过程总结如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组15例，均为初产妇，年龄24～37岁，孕期34～40周。术前心电图除3例外，均见异常。其中室早3例，房早2例，房室传导阻滞2例，双侧心房肥大1例，房颤2例，心肌劳损2例。15例先心病的类型及心功能情况见表1。　　

2、表115例先心病患者类型及心功能情况　　种类妊娠前手术情况未手术数手术数总计入院时心功能情况Ⅰ级Ⅱ级　Ⅲ级Ⅳ级房间隔缺损5161410室间隔缺损2130300动脉导管未闭2021100肺动脉瓣狭窄1010100单心房+室缺1010001法乐三联症1010010艾森曼格综合征1010001总计1321529221.2麻醉及手术情况　　1.2.1心功能Ⅰ～Ⅱ5级的11例患者，实施连续硬膜外阻滞麻醉。入室后面罩吸氧，常规监测心电图(ECG)、心率(P)、脉搏血氧饱和度(SPO2)，建立静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺，左侧卧位下行L2～3穿刺头端置管或L1～2尾

3、段置管，成功后，经硬膜外导管注入2%利多卡因3ml作为实验量，观察5min出现阻滞平面而无全脊麻时再注入2%利多卡因5～8ml，局麻药中均不加入肾上腺素。本组手术时间最长58min，最短35min，平均46min。术中输液最多1200ml，最少300ml，平均输液630ml。本组患者3例出现了低仰卧位综合征，经手术台左倾30°和应用麻黄素10mg后均恢复正常。2例胎儿娩出后出现了血压和心率下降，静注麻黄素10～20mg后均恢复。娩出胎儿阿氏评分均为9～10分。　　1.2.2心功能Ⅲ～Ⅳ级的4例患者，实施气管插管全麻。入室后面罩吸氧，常规监测ECG、P、

4、SPO2，建立静脉通路，桡动脉穿刺和颈内静脉穿刺行有创动脉血压及中心静脉压监测。术前根据病情变化心率偏快有心衰表现者给予西地兰、速尿。消毒铺巾后为患者实施麻醉诱导(其中有1例不能平卧，半坐位下实施诱导)，缓慢静注氯胺酮1mg/kg、依托咪脂10～20mg/kg、琥珀胆碱0.5～1mg/kg、芬太尼4～6μg/kg行气管插管。胎儿娩出后异氟烷维持麻醉，术毕待患者自主呼吸恢复，吸氧SPO2维持在95%～99%，3例安返病房，1例送至心内科病房继续治疗。本组手术麻醉历时最长82min，最短43min，平均68min。术中输液最多1300ml，最少450ml，

5、平均970ml。胎儿娩出时阿氏评分7～10分，经处理后9～10min。5　　1.3麻醉效果本组患者术前均有不同程度心衰表现，患者胸闷憋气，全身多处水肿，2例有心包积液，1例有胸腔积液。平卧位呼吸困难，其中1例半坐位下全麻诱导气管插管，术中将手术台逐渐放平。患者均有紫绀，SPO2在82%～91%，入室后面罩吸氧后好转。麻醉诱导过程中均出现血压下降，根据病情给予麻黄碱、间羟胺、去氧肾上腺素后恢复。2例胎儿娩出后出现血压下降至75～85/45～56mmHg，心率升至150～170次/分，给予去氧肾上腺素100μg后血压升至110～150/50～90mmHg，

6、心率降至110～130次/分。术后患者自主呼吸自行恢复，吸氧SPO295%以上，3例安返病房，1例回心内病房，经降低肺动脉压、强心利尿后，胸闷、喘憋症状明显好转出院。　　2讨论　　先天性心脏病根据有无紫绀分为紫绀型和非紫绀型。紫绀型者心内血流存在右向左分流，或以右向左分流占优势，肺静脉血与外周静脉血在心内混合;非紫绀型者仅为左向右分流或无分流，包括房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等[1]。妊娠期母体循环发生了明显变化，主要包括血容量、心排血量和心率增加，不同程度的水钠潴留，周围静脉压升高，新陈代谢和氧耗增加。在孕32～34周血容量平均增加50%左右

7、，妊娠期由于胎儿发育、子宫增大、心脏移位、大血管扭曲、代谢增高以及内分泌改变，在血容量、血流动力学和心脏方面都可发生较大变化，进一步加重先天性心脏病的心脏负担[1]。　　心功能Ⅰ～Ⅱ级先天性心脏病者在严密监护下可行无痛分娩或剖宫产，而心功能Ⅲ、IV级，有肺动脉高压、紫绀和细菌性心内膜炎者，病死率极高。应禁忌妊娠，如果妊娠其分娩将面临很大的风险，为慎重起见，现在多数先心病患者选择剖宫产结束妊娠。5　　先心病的产妇对低血压、缺氧的耐受性差，进行非心脏手术的麻醉管理较心脏手术复杂。麻醉处理要以先心病的病理生理和临床表现为基础。根据病情和手术情况及麻醉医师的经

8、验选择适当的麻醉方式,期间一定要维持血流动力学稳定,减轻分流、心衰和缺氧的程度，维持适当的前负