体外循环心脏术后精神障碍

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1、体外循环心脏术后精神障碍【关键词】体外循环；心脏外科手术；精神障碍　　近年来，随着体外循环(extracorporealcirculation，ECC)和心脏血管外科技术水平的提高，心脏手术后严重呼吸和循环系统并发症的发病率、病死率均已明显下降。但随着高难复杂心脏手术的开展，尤其是高龄手术患者的增加，术后精神障碍如谵妄和认知功能障碍等的发病率仍居高不下，成为ECC心脏术后主要并发症之一，日益受到重视。该并发症不同程度地延长住院时间、增加治疗费用、降低生活质量，影响患者预后［1-2］。本文就其临床表现、原因及发病机制、防治及预后等方面作一综述，以便指导临

2、床，防止或减少其发生，提高手术疗效。　　1临床表现　　1.1谵妄15谵妄(delirium)是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，以意识、定向力、注意力、记忆、思维、感知觉、行为的变化以及急性起病、波动病程为特征［3］。关于术后谵妄发生率报道差异较大，早期资料显示，ECC心脏术后谵妄发生率大约7%～77%；近期16项前瞻性研究结果提示，其发生率波动在3%～47%。具体表现为：兴奋、躁动、极度紧张、拒绝各种治疗，感觉混乱、错觉、幻听、幻视，被害妄想，秽语，行为紊乱，甚至有伤人或自伤等危险行为；还可表现为情感淡漠，反应迟钝，注意力不

3、集中，记忆力、定向力下降等。其中，被害妄想最常见［4］。在ICU期间，由于面对陌生的环境和医务人员，发生率很高。　　1.2认知功能障碍认知功能障碍(cognitivedysfunction)是指术后患者出现记忆力、抽象思维及定向力障碍；同时伴有社会活动能力的减退，即人格、社交能力和技能的改变。该综合征可以在术后数天到数周发生，功能紊乱状态甚至有可能持续长久。具体表现为患者在术后出现方向定位不能，语言应用困难或学习和记忆困难，明显情绪变化如易激动、害怕、生气和间歇的焦虑抑郁症状等，在老年患者中易被误诊为痴呆恶化。资料显示，ECC心脏术后短期认知障碍发生率

4、为30%～79%［5］。虽然多数患者术后6个月内能逐渐恢复，但仍有部分患者不能完全恢复，导致长期或永久性认知功能障碍。　　1.3其它情感障碍主要表现为情绪高涨，情绪低落，表情淡漠，忧郁，愁眉苦脸，唉声叹气，多卧少动，不愿与人交谈，对周围环境缺乏兴趣，对生活丧失信心，消极悲观。意志和行为障碍少见，表现为刻板动作，作态等。ECC心脏术后精神障碍的表现形式多样，较轻的症状往往首先被家属发现，易被临床医师忽视，或被认为是麻醉药物的正常后遗作用。其症状有时变化很快，甚至会在1h内迅速恶化，临床医师应密切观察，注意鉴别。15　　2原因及发生机制　　ECC心脏术后精

5、神障碍是由多种因素共同作用的结果，其机制非常复杂。ECC过程中存在许多病理生理变化，在其它危险因素相互作用下，引起脑氧代谢异常和脑损伤，这可能是造成术后精神障碍的基本因素。　　2.1ECC　　2.1.1脑氧代谢异常ECC期间非搏动性血流、低血压、低灌注、温度变化、血液稀释及主动脉粥样斑块脱落和气栓可引起全脑或局灶性缺血［6］。非搏动性血流和低温影响脑血管自动调节功能，干扰脑血流/代谢匹配，低温还激活血小板，导致脑微循环堵塞［7］；血液过度稀释使血液携氧能力降低；主动脉粥样斑块脱落和气栓可阻塞小动脉，引起所支配区域脑组织缺血。ECC升温期大脑对氧的需求增

6、加，导致颈内静脉血氧饱和度下降。Grigore等研究显示，复温速率与颈内静脉血氧饱和度呈负相关，颈内静脉血氧饱和度去饱和与神经系统并发症有关［8］。　　2.1.2脑损伤15血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)和S-100B蛋白水平变化可反应脑损伤严重程度及预后。资料显示，ECC术后NSE和S-100B蛋白水平显著升高。大量文献报道，ECC术中或术后NSE和S-100B蛋白水平升高与术后脑中风及急性精神障碍密切相关［9-10］。　　2.1.3全身炎性反应血液和ECC装置非生物材料接触、缺血/再灌注损伤、内毒素血症等均可引起全身炎性反应。ECC期间大脑低灌注

7、和栓塞引起的局灶性缺血，使大脑发生缺血/再灌注损伤，大脑细胞因子释放上调，促进炎性反应。越来越多的资料证明，炎症在脑缺血引起的急性神经元损伤中发挥重要作用，使用肝素涂层的ECC环路可降低中性粒细胞的激活和炎性反应［9］。另有文献报道［11-12］，围手术期使用大剂量的抑肽酶，可以降低ECC冠脉搭桥患者术后认知缺陷的发生率，这可能与抑肽酶减轻全身炎性反应有关。　　2.2麻醉目前，麻醉药物及麻醉技术虽已明显改进，但麻醉毕竟是非生理性的，被认为是术后谵妄的促发因素。麻醉药物可直接作用中枢神经系统，但并不通过直接抑制呼吸系统造成的缺氧产生谵妄。术前药如抗胆碱药

8、，麻醉药如氯胺酮、依托咪酯、氧化亚氮和氟烷等与术后精神障碍的发生有关，术后精神障碍也见于利多卡