第十七八章 健康保险

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1、第十七章　健康保险1一、健康保险概述（一）健康保险的定义指以人的身体为对象，保证被保险人在保险期以内因疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种保险。主要有以下两层含义：1）承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种；2）承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用的开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入的损失。2（二）疾病的成立条件构成健康保险所指的疾病必须有三个条件：（1）非外来原因（2）非先天原因（3）非长存原因3二、健康保险的特征1、健康保险以人的身体健康为保险标的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的残疾、失能和死亡损失以及发生的医疗费用为保险事故

2、2、健康保险一般不指定受益人，只有保险中有死亡赔付责任的才需要指定受益人3、具有补偿与给付的双重性。保险金有些是对被保险人因治病而发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用的损失进行补偿；有些是对因疾病死亡或残疾的给付。4、健康保险适用代位追偿原则，保险人拥有代位追偿权。5、健康保险的风险具有变动性和不易预测性。为什么？6、医疗费用分担方法呈多样性4三、健康保险分类1、按照给付方式分类（1）、定额给付型（2）、费用补偿性52、按照保险责任分类（一）医疗保险医疗保险是提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因疾病需要治疗时支出的医疗费用的补偿。是健康保险的主要内容之一。

3、（二）疾病保险以疾病为保险金给付条件的保险，指被保险人患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金，以补偿被保险人由此带来的损失的保险。疾病保险不考虑被保险人的实际医疗费用支出，而以保险合同约定的保险金额给付保险金。（三）失能收入损失保险（四）护理保险6四、健康保险的条款（课本P346）1、观察期条款和等待期条款2、免赔额条款在健康保险中，对一些金额较低的医疗费用采用绝对免赔额的规定。思考：为什么要这样规定？7第十八章人身意外伤害保险一、人身意外伤害保险的含义指被保险人在保险期限内，因遭受外来的、突发的意外事故，致使其身体受到伤害而死亡或残疾时，由保险人向被保险

4、人或受益人给付保险金的人身保险。8（一）、“意外事故”的界定（1）非本意的。（2）外来的因脑溢血摔倒后受伤?（3）突然的判断：吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。因长期在有毒气体的车间工作，形成了职业病。9（二）、伤害的含义：1、致害物2、致害对象3、伤害事实4、致害物与伤害事实之间存在着直接原因或近因10（三）、意外伤害保险的可保风险1、不可保意外伤害－犯罪活动中；寻衅斗殴中；酗酒、吸毒后；自杀行为所造成的意外伤害2、特约承保的意外伤害－战争；从事登山、滑雪、赛车等剧烈体育活动或比赛；核辐射；医疗事故所造成的意外伤害3、一般可保意外伤害－除不可保意外伤害、特约承保意外

5、伤害以外，均属此类11意外伤害保险的保障项目主要有：一是死亡给付，二是残废给付意外伤害保险的基本责任是意外死亡给付和意外伤残给付，派生责任为医疗费用给付、误工给付、丧葬给付和遗属生活费给付等责任。12二、意外伤害保险的特点（一）保险金额意外伤害保险的保险金额确定与人寿保险相同。（二）费率的计算意外伤害保险费率依据损失率而非死亡率、利率来计算。（三）保险责任意外伤害保险的保险责任与人寿保险中的定期死亡保险责任有交叉。13（四）保险期间意外伤害保险的保险期间较短，一般为一年，有些极短期意外伤害保险的保险期间往往只有几天、几个小时。（五）赔偿方式在意外伤害保险中，采用定额

6、赔偿的方式，一般在意外伤害保险中分别列明死亡保险金额和伤残保险金额。14二、人身意外伤害保险的种类（一）个人意外伤害保险1、按保险责任分类：（1）意外伤害死亡残废保险（2）意外伤害医疗保险（3）意外伤害停工收入损失保险2、按投保动因分类（1）自愿意外伤害保险（2）强制意外伤害保险153、按保险危险分类（1）　普通意外伤害保险（2）　特定意外伤害保险4、按保险期限分类（1）　一年期意外伤害保险（2）　极短期意外伤害保险（3）　多年期意外伤害保险16四、人身意外伤害保险的保险责任1意外伤害保险保险责任的构成要件（1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；（2）被保险人在责

7、任期限内死亡或残废；（3）意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因172、意外伤害保险的保险期限和责任期限只要被保险人在保险期限内遭受意外伤害，且自遭受意外伤害之日起的一定时期内（90、180天）造成死亡或残废，保险人承担保险责任。自遭受意外伤害之日起的一定时期就是责任期限。责任期限可以超出保险期限。18案例：某人于2004年1月1日投意外伤害保险，保险期限为1年，2004年12月28日发生车祸后于2005年1月5日死亡，问保险公司是否赔偿？19五、意外伤害保险的给付方式死亡保险金的数额是合同中规定的，当被保险人死亡如数支付残废保险金的数额由保险金额和残废程度两个因