不停搏心内直视手术病人麻醉与体外循环的管理

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1、不停搏心内直视手术病人麻醉与体外循环的管理作者：史斌刘作文王宏伟严恒文刘树春李庆国【关键词】心内直视手术;麻醉;体外循环　　2005～2007年，我院开展心脏不停搏体外循环心内直视手术130例,取得满意效果,现将其麻醉与体外循环管理情况报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组病人130例，男51例，女79例；年龄4～46岁，体质量13～67kg。行房间隔缺损修补57例，室间隔缺损修补41例，风湿性心脏病二尖瓣狭窄瓣膜置换32例。术前血红蛋白（Hb）107～158g/L,血细胞比容（Hct）33%～51%；心胸比率0.46～0.70；心

2、功能Ⅰ～Ⅱ级114例，Ⅲ级16例。其中78例并中度肺动脉高压。　　1.2麻醉方法　　1.2.1麻醉诱导成人术前30min肌肉注射吗啡0.1～0.2mg/kg，东茛菪碱0.05～0.06mg/kg，10岁以下儿童肌注氯胺酮5mg/kg。面罩吸氧,局麻下完成桡动脉穿刺置管测压术,麻醉诱导应用咪达唑仑0.1mg/kg,芬太尼5μg/kg,维库溴铵0.15mg/kg,气管内插管后行机械通气,频率12～20min-1,潮气量8～10mL/kg,氧体积分数0.80。然后行芬太尼20～30μg/kg加异氟醚维持静吸复合全麻,异丙酚辅助镇静,维库溴铵维持肌松。

3、5　　1.2.2体外循环采用德国优斯特拉人工心肺机,国产西京鼓泡式氧合器及微栓过滤器、贮血器,采用非搏动性灌注。常规配制预充液，转机前加热预充液至32～34℃,转机开始时加苯肾上腺素6μg/kg,主动脉插管后缓慢输注预充液,保持中心静脉压（CVP）0.80～1.33kPa。腔静脉插管后先开放一条引流，待预充液基本输注完毕后，再引流另一条腔静脉,迅速提高流量,尽量维持MAP>6.66kPa，从机器注入异丙酚1～2mg/kg加深麻醉。根据心脏充盈度调节静脉引流量。进行心内操作时,保持鼻咽温32～34℃,心率控制在50～70min-1。心内操作

4、结束后,调整体位,使心脏切口处于最高位,挤压呼吸囊涨肺,至心腔充满血液充分排气后关闭切口。　　1.3监测指标　　术中连续监测BP、MAP、CVP、ECG、SPO2、PETCO2、鼻咽温、肛温、ACT、血气、电解质。记录体外转机时间,术毕至清醒时间,术毕至拔管时间,多巴胺、硝普钠用量,心律失常发生率。　　1.4结果　　本组病人手术时间90～240min,心肺转流时间21～80min。转流中Hb70～80g/L，Hct23%～30%，MAP6.66～10.66kPa,鼻咽温32～34℃。术后病人1～3h清醒,2～8h拔管。术中不同时段血气、酸碱度

5、、电解质均在正常范围内。全部病人在心脏手术操作完毕即可顺利脱机，不需要辅助循环，心搏有力，73例用多巴胺（2～4μg·5kg-1/min）短暂支持循环，57例应用硝普钠（0.5～2.0μg·kg-1/min）。全部病人无恶性心律失常，无冠状动脉及脑栓塞，无神经系统并发症，均痊愈出院。　　2讨论　　传统心脏手术阻断腔静脉和主动脉，间断灌注低温高钾停搏液，使心脏停止搏动，在相对无血和直视的条件下进行手术，机体的氧合由体外循环来完成。但低温停搏可引起心肌代谢性酸中毒，心肌缺血性损伤和再灌注损害。体外循环时间越长，手术并发症越多。　　常温或浅低温心脏不

6、停搏心内直视手术是近年来开展的一种新的手术方法［1］。心脏不停搏手术是指在整个体外循环转流过程中,仅阻断腔静脉,不阻断主动脉,转流中维持心脏的血供和窦性心律,在心脏空搏状态下完成心内手术操作,避免了心脏停搏对心肌的损伤。其麻醉与体外循环存在如下特点：①此类手术适合应用“快通道”麻醉技术,术后早期拔管。故麻醉维持不宜过深,控制芬太尼用量,采用静吸复合麻醉,以吸入麻醉为主,异丙酚辅助镇静。②心脏在搏动的情况下行心内手术较困难,为配合术者操作,应将病人心率控制在50～70min-1左右，可适当应用艾斯洛尔。③预防脑气栓。切开心脏后空气进入心腔，搏动的

7、心脏易将气泡送入升主动脉，造成脑气栓。为此，切开心脏前应使病人处于头低脚高位，适当采用浅低温，减少心肌氧耗和保护脑细胞。转流中采用高流量灌注，手术结束关闭心脏切口时，调整体位，持续涨肺，充分排空心内气体。④转机前加热预充液使温度在32～34℃5，减少和避免因预充液温度低造成的心律失常。体外循环期间体温保持在34℃左右,既能降低组织氧耗,减少各重要器官的低氧性损伤,又能避免和减少低温带来的不利影响。⑤主动脉插管后缓慢灌注加温预充液,使MAP、CVP保持在相对较高的水平,防止转机后MAP骤降,冠状动脉灌注减少,造成心肌缺血和心律失常。⑥先引流一条腔

8、静脉,估计预充液已全部进入体内,再开放另一条腔静脉,并迅速提高流量,有效维持MAP在6.66kPa以上,确保各重要器官的血供。⑦预充液中加苯肾上腺素，