严重累及回肠结肠的播散性组织胞浆菌病1例

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1、严重累及回肠结肠的播散性组织胞浆菌病1例作者：彭利晖，刘林，胡灯明，王三斌【关键词】组织胞浆菌病；回肠；结肠病人，女，50岁，退休教师。因腹泻消瘦5月，发热1月入院。患者自2005年2月因胆囊结石在我院肝胆外科行腹腔镜下胆囊切除术，术后食用脂肪高的食物即腹泻，（2~3次/d）。2005年5月初起，腹泻明显加重，腹隐痛、稀便（5~8次/d），无脓血黏液。5月中旬在外院诊治，血常规、肝肾功能各项指标均在正常范围。结肠镜检查并肠黏膜活检：溃疡性结肠炎。建议泼尼松治疗，但患者未采纳。予止泻对症及艾迪沙治疗，腹泻症状有所控制。5

2、月底开始发热，发热前无明显寒战，体温最高达39.5℃，且腹泻症状再次加重。6月初外院考虑炎症性肠病，开始予足量的糖皮质激素治疗（泼尼松70mg/d）。同时继续配合艾迪沙治疗。此后还加用环孢素A治疗（100mg2次/d）。经治疗1月，虽然腹泻及体温有明显控制，但仍反复波动，并出现全血细胞进行性下降。为进一步诊治入院。入院时大便每天10余次，起病以来，体质量下降达154kg。既往无输血史、过敏史。个人无特殊接触史。查体：意识清，消瘦明显，浅表淋巴结未及，肝脾未及。入院后检查：血常规：WBC3.2×109/L，N075，H

3、b74g/L，正细胞、正色素性贫血，血小板61×109/L。入院后血常规各项有下降趋势，WBC最低1.45×109/L，Hb71g/L，血小板40×109/L。溶血各项检查：抗人球蛋白试验、血浆游离血红蛋白、酸溶血试验（-）。血沉48mm/h。肝功能各项指标中，除清蛋白30g/L外，其余各项均正常。肾功能、肝酶谱、电解质正常。大便常规WBC0~5/Hp，OB（+）。尿常规正常。HIV抗体筛检（-）。甲乙丙丁戊肝炎血清标志物（-）。肥达、外斐反应（-）。结核抗体（-）。PPD皮试（-）。抗核抗体谱全套为（-）。多次血培养

4、（-）。腹部彩超肝脾轻度肿大，胸腹部CT：腹膜后多发淋巴结肿大，双侧胸腔少量积液。骨髓常规：组织细胞内见大量荚膜组织胞浆菌。诊断考虑组织胞浆菌病。明确诊断后即开始伊曲康唑针剂200mg/d治疗。7月28日凌晨，患者突发持续大量便血，经内科止血无效。7月28日上午右股动脉穿刺插管行肠系膜上下动脉DSA造影检查，发现肠系膜上动脉的分支回肠动脉（第5组小肠供血区）出血。栓塞术未成功。继之行剖腹探查，回肠部分切除双腔造瘘术。切除肠段及腹膜后淋巴结病理：大体观小肠多灶性溃疡，光镜下也发现组织细胞内吞噬大量荚膜组织胞浆菌，胞外见同

5、样的病原体。手术后继续伊曲康唑针剂200mg/d治疗，10d后体温即基本恢复正常，偶有腋温>37.6℃4。1月后体温完全恢复正常，血常规亦完全恢复正常。此后改伊曲康唑口服液。12月停止服用伊曲康唑口服液。随访至今，患者完全康复。多次骨髓检查及培养均未发现组织胞浆菌。讨论组织胞浆菌病是由荚膜组织胞浆菌（HC）引起的一种感染性疾病。HC进入人体是否发病4，或是局限还是播散型，与机体免疫有关，人群普遍易感，以儿童、老年及免疫缺陷或低下者多见。诊断方法包括血清学试验，分子生物学等方法，但对于一般临床单位，组织病理学和培养

6、方法是诊断的常用手段[1]。二性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、氟胞嘧啶等都是治疗组织胞浆菌病的有效药物[2]。多数组织胞浆菌感染者可无临床症状，有症状者以肺部表现为主，少数病例可发生进行性肺外感染，以肝、脾、淋巴结最常受累。累及胃肠道的报道多为个案报道。陈建斌等[3]对7例播散型组织胞浆菌病临床分析显示：3例腹泻，其中1例长达8年，2例自愈。均骨髓检查确诊。对18例发生胃肠道组织胞浆菌病的获得性免疫缺陷患者的分析[4]显示：最常累及的部位是结肠、盲肠，89%通过活检发现HC，培养阳性的比例为76.9%，其中4人因为

7、胃肠道严重累及死亡。本例患者无免疫缺陷病史，起病前无明显的肺部症状，起病即主要累及结肠，并腹膜后淋巴结肿大、全血细胞低下。由于疾病表现不典型，起病初组织病理学检查时没有发现组织胞浆菌，血培养亦未发现病原体，后期发生严重的回肠结肠溃疡大量出血。最终通过骨髓检查和肠组织病理学检查确诊。尽管使用免疫抑制剂前没有明确的HC感染证据，但根据整个疾病的发展过程，仍可以推断患者整个病程是由于HC感染所致，所用的免疫抑制药物对疾病的进展可能起到了一定的作用。患者最终使用伊曲康唑注射液控制了病情。经验教训：对于长期不明原因发热并腹泻的患

8、者，要警惕组织胞浆菌病可能，并加强实验室检查。【参考文献】[1]陈保文,王国治,沈小兵,等.组织胞浆菌病和结核病的实验室诊断[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(6):412-414.[2]YamadaH,KotakiH,TakahashiT.Recommendationsforthetreatmentoffungalpne