不用钛夹腹腔镜胆囊切除术353例临床分析

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1、不用钛夹腹腔镜胆囊切除术353例临床分析【关键词】钛夹腹腔镜胆囊切除术353例　　胆囊结石的发生率为6.62%，占胆石症的52.8%，是外科的常见疾病［１］。随着腹腔镜技术的快速发展和推广，腹腔镜胆囊切除术在治疗胆囊结石已经得到了广泛的应用。本院2003年8月至2007年8月完成不用钛夹腹腔镜胆囊切除353例，效果满意，现报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料本组353例，其中男162例，女191例，年龄22～76岁（平均42岁），胆囊结石伴急性胆囊炎41例,胆囊结石伴慢性胆囊炎294例，胆囊结石伴萎缩性胆囊炎18例；合并胆囊息肉14例；应用三孔法228例，

2、二孔法125例。同期使用钛夹腹腔镜胆囊切除手术78例，与之作对照比较。两组患者年龄、性别、病理类型差异均无显著性。　　1.2手术方法5三孔法：脐下作10mm切口，造气腹后置入曲罗卡，进腹腔镜镜头，在腹腔镜直视下，于剑突下4cm和右肋缘下2～4cm锁骨中线作5mm穿刺孔，剑突下为主操作孔。二孔法：在脐下作10mm切口进入镜头，直视下于剑突下4cm做5mm穿刺孔主操作孔，将大号圆针变直缝合胆囊底部后于右腋前线肋缘下1～2cm处穿出以牵引，于右锁骨中线肋缘下2cm处垂直刺入腹腔，在胆囊壶腹部浆膜下缝合2针，自腹腔内从右侧脐旁5～8cm处穿出。胆囊动脉、胆囊管的结扎：用

3、分离钳、电凝钩分离胆囊三角，先显露胆囊动脉，充分游离后，在主操作孔内用分离钳于胆囊动脉近端内侧穿入可吸收线的一端，绕胆囊动脉后在外侧穿出，在主操作孔拉出，腔外打外科单滑结，用打结推竿推入，左手提线的两端，一端拉紧，一端略放松，右手用打结推竿在腔内放松端加力结扎，同样方法打6-7个结后，远端以电凝钩烧灼后切断胆囊动脉，充分游离胆囊管，证实与胆总管的关系后，近端距胆总管约0.5～1.0cm处用可吸收线以腔外单滑结法双重结扎胆囊管，远端紧贴壶腹部结扎1道，在双线之间切断胆囊管，电凝钩分离胆囊床。全过程不用钛夹或可吸收夹。腹腔冲洗胆囊取出：用生理盐水冲洗胆囊床，标本均从

4、脐下切口取出。　　2结果　　253例除1例因胆囊与十二指肠内漏中转开腹外，其余252例不用钛夹腹腔镜胆囊切除手术均顺利完成，术后第1天下床活动、进食，无术后出血、胆漏、胆管损伤、胆管残余结石、穿刺孔感染等并发症，术后随访3～12个月，未发现胆囊区积液、异物反应、黄疸、胆总管扩张等，生活质量良好。手术时间、术中出血量、抗生素使用时间、住院时间与使用钛夹组比较，差异无显著性；住院费用不用钛夹组比使用钛夹组少，差异有非常显著性(P＜0.01)。见表1。5　　表1两组术中、术后各指标的比较（略）　　注：与使用钛夹组比较，*P＜0.01　　3讨论　　3.1不用钛夹腹腔镜手

5、术的优点目前腹腔镜胆囊切除术多用钛夹和可吸收夹处理胆囊动脉和胆囊管，由此可带来钛夹夹闭不全造成的脱落、胆漏等并发症［２］。钛夹是金属材料，存留体内不能吸收(可吸收夹价格昂贵)，又需要在剑突下作10mm穿刺孔。如胆囊肿胀明显、胆囊管较粗，用钛夹夹闭胆囊管，易出现钛夹松动、脱落，甚至发生胆漏等现象。采用腔外单滑结扎法处理胆囊动脉及胆囊管，只需要在剑突下作5mm穿刺孔，可以根据炎症水肿的程度，控制用力的大小，逐渐用力，结扎可靠，又可以将剑突下切口缩小为5mm，结扎用可吸收线常规只需要1根，价格仅为可吸收夹的1/4。也有报道使用超声刀直接处理胆囊动脉［３］，但超声刀价格

6、比可吸收夹更加昂贵，基层医院基本无法配备。　　3.2腹腔镜手术的打结、缝合技术5在腹腔镜手术中切开、止血因用电凝钩等带电外科技术使操作较简便，而缝合打结则因套管、二维视觉、器械较细长等诸多因素限制了应用。目前结扎、缝合多被腹腔镜手术专用的施夹器、钉合器、超声刀等替代，但价格昂贵。也有许多报道应用腔内打结技术结扎、缝合［４］，但是在腹腔内打结需要行三孔或四孔法，二、三把操作钳在腔内同时使用，术者必须具有熟练的腹腔镜手术技术，同时又需要助手掌握一定的手术操作技能。应用腔外单滑结技术，只需要作二孔或三孔就能处理胆囊动脉及胆囊管，对腹壁的创伤进一步缩小，并且减少了对腹腔

7、内其他脏器损伤的可能性。作者认为，只要进行正规的腹腔镜技术培训，腹腔镜腔外打结技术是可以掌握的。如果熟练掌握腔外单滑结技术，腹腔镜腔外打结不会发生胆漏、出血等并发症，亦不会延长手术时间。　　尽管腔外打结法腹腔镜胆囊切除术有诸多优点，但要求术者必须具有成熟的腹腔镜胆囊切除术的技术和经验，能够熟练掌握腹腔镜下缝合、打结技术。如果术中见胆囊粘连严重、术中出血较多、解剖结构不清等情况，仍应采用三孔或经典四孔法，使用钛夹、可吸收夹或立即中转开腹。【参考文献】　　1吴阶平，裘法祖，编.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社，2004.1267.　　2孙镇蛟，林森旺.腹腔镜胆囊切

8、除术后胆漏的原因分析和防