不典型急性心肌梗死诊治分析

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1、不典型急性心肌梗死诊治分析【摘要】目的探讨不典型急性心肌梗死的诊断和治疗。方法对50例不典型心肌梗死的诊断及治疗回顾性分析。结果50例不典型AMI病人，30例经常规静脉溶栓及1例冠状动脉内直接溶栓成功，16例静脉溶栓未成功，7～10天冠脉造影严重狭窄血管给予PTCA+支架术治疗，病人症状缓解，3例抢救无效死亡，16例随访3年未出现再狭窄。结论分析不典型急性心肌梗死的症状、年龄因素、心电图及心肌酶学的不典型性，为确诊奠定重要基础。合理药物及介入治疗，效果满意。【关键词】急性心肌梗死不典型诊治典型急性心肌梗死(AMI)患者具有典型

2、胸骨后或心前区持续剧烈的疼痛时结合典型心电图及心肌酶学（CK、CKMB）升高，心梗三项（肌钙蛋白，肌红蛋白，肌酸肌酶同工酶）阳性时，诊断不困难，但对症状不典型、心电图初发不典型及心肌酶学升高不明显的早期诊断有困难，及时的诊断及正确合理的治疗已成为心脏内科医师必须掌握的内容，根据我院近8年（1998～2006年）收治的312例AMI病人不典型50例的资料，分析报告如下。1临床资料1.1一般资料14不典型50例中，男31例，女19例；年龄35～98岁（平均66.5岁）。所有入选病人经心电图、血清酶学检查，并结合临床表现，符合200

3、0年欧洲心脏病学会/美国心脏病学会对AMI做的重新定义［1］。1.2症状发病时以休克、心力衰竭、心律失常为主要表现的分别为6例、12例、10例，以消化系统为表现的15例，以肩周、左上肢疼痛的3例，以牙痛、下颌痛的2例，以室速表现的1例，以胸痛持续38h后表现急性心肌梗死的1例。1.3辅助检查心电图符合动态演变者47例，梗死型Q波7例，对应导联R波增高4例，动态ST-T改变11例。10例心律失常中Ⅲ度房室传导阻滞、B型预激综合征2例。50例均为心肌酶、肌酸激酶升高，46例肌酸激酶同工酶升高，38例肌钙蛋白、肌红蛋白阳性。1.4结

4、果50例病人，30例经常规静脉溶栓及1例冠脉内直接溶栓成功，16例静脉溶栓未成功，7～10天后行冠脉造影PTCA+支架术，治疗并随访3年未出现再狭窄情况，病人症状缓解；3例抢救无效死亡。2讨论2.1年龄因素［2］14一般而言，AMI多发生在中老年人群，对于年轻AMI患者，接诊医生不能单以此病人年龄小，警惕性不高。病人症状不能用其他疾病解释的胸痛及胸闷、气短更应重视，笔者曾遇几例年龄在40岁左右的AMI，不足冠心病诊断年龄45岁以上者。本组中一典型病人，年龄38岁，在职干部，因节假日生活不规律，饮食中酒、肉过量，休息不够诱发胸痛

5、，呈持续发作1h来我院就诊，心电图显示正常，给予门诊对症处理，病人胸痛无缓解，呈持续性，活动后阵发性加重，大汗及面色苍白，而于胸痛38h住院，心电监护出现前壁急性心肌梗死图形，V2～V4ST段弓背上抬，异常Q波，心肌酶CK-MB成倍增高，肌钙蛋白阳性，确诊急性前壁心肌梗死顽固性胸痛，在静脉及时溶栓不成功后，给予介入冠脉直接溶栓治疗，病人胸痛、胸闷症状缓解，ST段下移50%，冠脉溶栓成功。事实上，近年来年轻AMI患者有增多趋势，此类病人症状不典型，初病胸痛程度轻，或根本无胸痛症状，貌似“健康”14，多因生活不规律、劳累、大量吸烟

6、、饮食不健康而诱发，其中多有短时大量吸烟而致冠状动脉持续性痉挛或冠脉粥样斑块纤维帽状结构不稳定致破裂出血，血栓形成而阻塞冠脉。高龄病人多为无痛性胸痛或为痛觉减退表现为无痛性，或以其他疼痛部位讲述不清，再加之心电图或心肌酶学初病时升高不典型，总之不管年轻或年长者，对于不能排除心梗的症状、体征及酶学、心电图的初步改变都要重视，这样为及早发现病情并及时治疗奠定了很重要的基础。前述患者的剧烈胸痛时长达38h后显示心梗，其发病机制可能与下列因素有关：（1）此病人梗死部位是心脏前壁，此部位经迷走神经传入的心脏抑制性感觉分布较少，使交感神经

7、亢进增强，导致血浆肾素-血管紧张素AⅡ水平增高有关［3］；(2)神经精神异常导致或加剧3种早期危险征象发生发展，顽固性胸痛是3种危险征象的首位征象。有关资料证明，伴有顽固性胸痛的心肌梗死率达63.6%［4］。2.2症状不典型这是AMI早期诊断及治疗的首要关口，是不典型AMI或无痛性AMI及时诊断的首要突破点。2.2.1疼痛的部位改变部分病人疼痛发生在上腹部，尤其是下壁梗死，常以溃疡穿孔、急性胰腺炎、胆囊炎及胃炎为表现，有些病人疼痛发生在头颈部、咽喉、下颌处，而胸痛轻微，有些胸痛不明显或无痛，这种情况多见于高龄、糖尿病患者，考虑

8、与心肌的神经支配与牵涉有关，还可能与上述神经纤维受损，老年人痛阈提高，敏感性差使疼痛部位发生变异有关［5］。2.2.2消化系统症状临床表现为原因不明的上腹痛，其不典型症状特点如下：恶心、呕吐，常规治疗不缓解时，应考虑到不典型AMI诊断的可能性，其原因可能为迷走神经张力占优势，