医疗事故赔偿协议范本

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1、医疗事故赔偿协议书甲方：_______________（医疗机构）乙方：___________________（患方）甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：_________年龄：______性别：_____籍贯：_________________住址：_______________身份证号：______________________住院号：_____________________疾病诊断：____________________

2、____________________________________治疗结果：________________________________________________________二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：__________________________三、医疗事故原因：____________________________________________四、赔偿数额1、医疗费：__________元；2、误工费：__________元；3、住院伙食补助费：______

3、____元；4、陪护费：__________元；35、残疾生活补助费：__________元；6、残疾用具费：__________元；7、丧葬费：__________元；8、被抚养人生活费：__________元；9、交通费：__________元；10、住宿费：__________元；11、精神损害抚慰金：__________元；12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）合计：__________元五、赔偿款给付时间：_____

4、_______________六、违约责任七、其他1、出院处理：____________________2、如为死亡患者，尸体处理：______3、其他：________________________八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：_____________乙方：____________3代理人：___________代理人：__________日期：_____________日期：____________见证人：___________日期：____________注：具体条款根据不同情

5、况可以增减3