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1、PPH治疗重度痔疮的临床价值和手术技巧【摘要】目的探讨吻合器痔环状切除术（PPH）治疗重度痔的临床价值和手术技巧。方法用PPH治疗重度内痔患者30例,分析手术效果,总结手术经验。结果手术时间15～25min,平均20min,退出吻合器时吻合口有出血需用缝线结扎止血的有5例,占16.7%。术后感觉疼痛者有8例,占26.7%。术后第2天病人均能下床活动,病人观察2～5d出院。术中吻合器拔出后,大部分患者脱出的内痔、黏膜及皮赘立即回缩到肛管内,2～14d痔块基本完全萎缩。全组病人无一例发生大便失禁,肛门狭窄感染或肛周脓肿形成。随访1个月～3年无复发和其他不良现象发生。结论PPH治疗重度痔具有
2、安全、有效、手术时间短、住院时间少、恢复快等优点。【关键词】吻合器痔环状切除术（PPH）；内痔痔是一种常见的多发病,在我国发病率约为46.3%。其主要表现依次为出血（93.2%）、肛门疼痛（60.2%）、肛门瘙痒（43%）及便秘（41%）等。对于早期痔病,一般采用调整饮食、改良生活习惯、肛门局部用药等治疗,症状即可改善。而对严重出血和痔核脱出明显的痔,手术则是目前惟一的选择。III、IV期脱垂性内痔的治疗既往多采取外剥内扎术,术后肛门部位疼痛时间长,创面愈合慢,肛门失禁以及肛管狭窄等并发症发生率高。1975年Thomson首次提出“肛垫下移学说”8,认为:痔是人人皆有的正常解剖结构,痔
3、不是曲张静脉,而是肥大、下移的肛垫。针对这一新的理论和学说,1998年意大利学者Logon成功施行了通过环形切除、吻合痔上黏膜及黏膜下层组织治疗III、IV期脱垂性内痔的新方法（procedurforprolapseandhemorrhoids,PPH）［1］。该手术在肛周皮肤没有切口,术后疼痛较轻;同时由于肛垫保留,术后控便能力不受影响;没有肛门狭窄,大便失禁等并发症。因此,在国外迅速得到推广。国内自2000年7月开始应用行PPH治疗III、IV期脱垂内痔及直肠黏膜脱垂。我院从2005年3月起采用PPH术式治疗重度痔疮,已施行30例,效果良好。 1资料与方法1.1一般资料30例病人
4、中,男性22例,女性8例;21例为III期内痔,9例为期IV内痔。年龄28～65岁,平均48.5岁。病程3～22年,平均13.5年。25例采用过药物治疗,其中1例行内痔硬化治疗,12例有痔切除手术史,2例有2次痔切除手术史。本组均有大便时出血史,8例有贫血。1.2方法1.2.1器械采用常州某公司生产的可重复使用的痔环状切除吻合器,其中包括33mm圆形痔吻合器HCS33、环形肛管扩张器CAD33、肛镜缝扎器PSA33和带线器ST100。81.2.2手术方法术前1天服泻药并清洁灌肠。腰麻,取截石位。会阴部皮肤及直肠腔内消毒、扩肛。用四把组织钳夹住肛管环,向外牵拉,使肛门张开和痔疮外翻,放入
5、肛管扩张器并缝线固定,取出内芯。插入缝扎器,距齿线上4cm处将直肠黏膜进行荷包缝合一圈,痔疮脱垂严重者可作双荷包缝合,两荷包线相距1cm,退出缝扎器。旋开吻合器至最大位置,导入直肠内并使其钉砧头置入致荷包线的近端,将荷包缝合线在吻合器的中心杆上收紧并打结。在带线器的帮助下,将荷包线及牵引线的尾端从吻合器对称的两个侧孔中拉出。将两侧拉出的缝线互相打结收紧或用施夹钳固定收紧,将脱垂并拟切除的黏膜组织尽量多的拉入吻合器头部的空腔中。向外牵拉并收紧吻合器,打开保险开关击发吻合器,并使吻合器在关闭状态下静止20s,以作压迫止血。轻轻反旋吻合器3/4圈,松开吻合器头并从肛管中移出。检查吻合口是否有
6、活动性出血,如果需要,应局部加缝若干针,以防吻合口的出血。检查切除下来的黏膜的宽度和完整性,评估手术效果。肛管内填塞油纱布,术后24h拔出。1.2.3围手术期处理8（1）为避免大肠癌漏诊,同时也为术后出血提供鉴别依据,术前应常规行纤维结肠镜检查;（2）手术前应严格控制局部炎症、水肿,以防术后感染、出血等;（3）加强术前肠道准备,降低直肠周围间隙感染的概率;（4）术后无需使用镇痛泵,可缩短恢复所需的时间;（5）术后可早期进食,大便无需用药控制;（6）外痔萎缩时间可长达3个月,部分患者可有萎缩的疤痕残存。 2结果手术时间15～25min,平均20min。所有患者吻合均一次成功,吻合器切除
7、的直肠下端肠壁黏膜为环形,上下径约1.5～2.5cm,术后大体及病理学检查显示切除组织主要为黏膜及黏膜下层的肠壁,切除肠壁的深度在荷包结扎部位较其他部位深,部分患者可在该部位见到少许肌层组织。退出吻合器时吻合口有活动出血,需用缝线结扎止血的有5例。术后22例未诉疼痛感,感觉疼痛者有8例,2例肌注镇痛剂。术后第2天病人均能下床活动,进入正常饮食,术后常规输液1～2d、术中吻合器拔出后,大部分患者脱出的内痔、黏膜及皮赘立即回缩到肛管内,但脱垂严重的
