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1、PPH治疗重度痔疮临床意义及手术技巧【摘要】目的探讨吻合器痔上黏膜环状切除术（PPH）治疗重度痔疮的临床意义和手术技巧。方法分析自2004年6月至2010年12月以来本院用PPH治疗重度内痔患者60例临床效果,总结手术经验。结果手术时间20～30min,平均25min。术后第1天患者均能下床活动,患者观察2～4d出院。术中吻合器拔出后,大部分患者脱出的内痔、黏膜及皮赘立即回缩到肛管内,2～14d痔块几乎完全萎缩。本组患者无一例发生术后大出血及大便失禁,肛门狭窄感染。随访2个月～4年无复发和其他不良现象发生。结
2、论PPH治疗重度痔疮具有手术时间短、住院时间少、安全、有效、恢复快等优点。【关键词】吻合器痔上黏膜环状切除术（PPH）；重度内痔作者单位：400014重庆市第三人民医院普外科1资料与方法1.1一般资料本组患者60例,男42例,女18例;年龄26～70岁,平均46.5岁。病程2～25年,平均14.5年。Ⅲ度内痔38例；Ⅳ度内痔8例；混合痔14例，但均以内痔为主。本组均有过药物治疗史,但均无内痔硬化治疗,18例有痔切除手术史,本组均有大便时出血史,10例有贫血。81.2方法1.2.1器械采用强生公司生产的痔环状切
3、除吻合器,其中包33mm圆形痔吻合器（HCS33）、环形肛管扩张器（CAD33）、肛镜缝扎器（PSA33）和带线器（ST100）。1.2.2手术方法术前1d清洁灌肠。蛛网膜阻滞麻醉,取截石位。会阴部皮肤及肛门直肠腔内消毒、扩肛。用四把组织钳夹住肛管环上、下、左、右四点,向外牵拉,使肛门张开和痔疮外翻,放入肛管扩张器并缝线固定,取出内芯。插入缝扎器,距齿线上4cm处将直肠黏膜进行荷包缝合一圈,痔疮脱垂严重者可作双荷包缝合,两荷包线相距1cm,退出缝扎器。旋开吻合器至最大位置,导入直肠内并使其钉砧头置入致荷包线的
4、近端,将荷包缝合线在吻合器的中心杆上逐渐收紧并打结。用带线器将荷包线及牵引线的尾端从吻合器对称的两个侧孔中拉出。并将两侧拉出的缝线互相打结收紧,将脱垂并拟切除的黏膜组织尽量多的拉入吻合器头部的空腔中。向外牵拉并逐渐拧紧吻合器,打开保险开关击发吻合器,并使吻合器在关闭状态下静止20～30s,以作压迫止血。轻轻反旋吻合器4～6圈,松开吻合器头并从肛管内移出。检查吻合口是否有活动性出血,如有出血,应局部缝扎止血,以防吻合口的出血。检查切除下来的黏膜的宽度和完整性。肛管内填塞油纱布,术后24h拔出。2结果8手术时间2
5、0～30min,平均25min。本组病例手术吻合均一次成功。退出吻合器时吻合口有活动出血,需用缝线缝扎止血的有8例。吻合器切除的直肠下端肠壁黏膜为环形,上下径约1.5～2.5cm。术后感觉疼痛者有32例,经对症处理后症状逐渐消退；6例术后持续少许黏液血便1～2d，未作任何处理。术后第1天患者均能下床活动,开始进流质饮食,术后常规输液2～3d、术中吻合器拔出后,大部分患者脱出的内痔、黏膜及皮赘立即回缩到肛管内,但脱垂严重的患者,吻合后当时仍可有部分的内痔、黏膜及皮赘留在肛管外,经抗炎、局部坐浴等，术后第2天至2
6、周可逐渐回缩至肛管内，患者观察2～4d出院。本组患者无一例发生大出血及大便失禁,肛门狭窄感染。近期效果比较满意,远期效果有待进一步观察。我们施行手术60例,最长随访4年余,无一例复发。患者对此手术的满意率仅为95.8%。3讨论3.18痔是一种常见的多发病,其主要表现依次为出血、肛门疼痛、肛门瘙痒及便秘等。对于早期痔病,一般采用调整饮食、改良生活习惯、肛门局部用药等治疗,症状即可改善。而对严重出血和痔核脱出明显的痔,手术则是目前惟一的选择。Ⅲ、IV度内痔的治疗既往多采取外剥内扎术,术后肛门部位疼痛时间长,创面愈
7、合慢,大便失禁以及肛门狭窄等并发症发生率高。1975年Thomson首次提出“肛垫下移学说”,认为:痔是人人皆有的正常解剖结构,痔不是曲张静脉,而是肥大、下移的肛垫。针对这一新的理论和学说,1998年意大利学者Logon成功施行了通过环形切除、吻合痔上黏膜及黏膜下层组织治疗Ⅲ、IV期脱垂性内痔的新方法（procedurforprolapseandhemorrhoids,PPH）［1］。该手术在肛周皮肤没有切口,术后疼痛较轻;同时由于肛垫保留,术后控便能力不受影响;没有肛门狭窄,大便失禁等并发症。我院从2004
8、年6月起采用PPH术式治疗重度痔疮,已施行60例,效果良好。3.2手术机理对于内痔治疗的传统方法,包括硬化剂注射、橡皮圈套扎以及各种形式的手术切除等,均是对痔本身进行治疗,旨在使痔核缩小或消失。PPH手术方法的机理是在脱垂内痔上方近内痔上缘的地方环形切除直肠下段肠壁的黏膜和黏膜下层组织,并在切除的同时对远近端黏膜进行吻合,使脱垂的内痔及黏膜被向上悬吊和牵拉,不再脱垂。同时由于位于黏膜下层来自直肠上动
