21例胆道术后综合征临床分析

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1、21例胆道术后综合征临床分析【摘要】目的:探讨胆道术后综合征的病因、预防、治疗。方法:回顾分析我院1996年1月至2004年12月收治的21例胆道术后综合征的临床资料。结果:19例采用手术治疗,其中12例行胆总管切开取石、T管引流术、2例同时行胰周坏死组织清除术,4例胆总管扩张在2.5cm以上,故行胆总管溶肠吻合术,2例行残余胆囊切除术,1例行乳头狭窄切开术。2例行非手术治疗,随访1a~5a,术后效果良好。结论:由于胆囊的急性炎症周围粘连、水肿、Calot三角关系不清是残余胆囊炎的主要原因。操作技术不熟练、解剖关系不清、设备条件差是胆管残余结石的主要原因。再次手术切开取石,术中造影

2、是发现残余结石的有效可靠方法。娴熟的胆道外科手术操作技巧、丰富的外科经验是预防胆道术后综合征的关键。【关键词】胆道术后;综合征;分析胆道术后综合征泛指胆道术后出现的一系列症状,归纳起来有以下几类:右上腹疼痛、感染、胆道梗阻、消化不良等表现。随着诊断手段的提高,手术操作技术的提高,胆道术后综合征发病率明显下降,现将我院1996年1月至2004年12月收治的胆道术后综合征21例患者,就其发病原因及治疗加以初步探讨。  1临床资料5  1.1一般资料  本组患者21例,20例为本地人,1例为外地来我地打工,其中女15例,男6例,年龄21岁~63岁,平均年龄41.2岁。既往患胆囊结石13例

3、,胆囊结石并胆管结石5例,胆总管结石并肝内胆管结石2例,胆管结石并急性胰腺炎1例。开腹胆囊切除术13例,胆囊切除及胆总管切开取石、T管引流术8例,其中1例为二次胆道手术。1年内发病为18例,1a~3a发病为3例。以右上腹疼痛就诊18例,腹痛加发热2例,腹痛、发热、黄疸1例,21例均有消化不良等表现,手术均在基层卫生院,术中均未行胆道造影。  1.2诊断  入院后,依据病史,原有胆道手术史,结合查体,多考虑为胆道术后综合征,入院后行血常规检查;白细胞升高11例,中性粒细胞升高14例,血淀粉酶升高2例。B超检查提示胆总管扩张17例,发现胆总管结石14例,肝内胆管结石1例,残余胆囊2例,

4、未见异常1例,胰腺肿胀、胰周积液2例,外院MRCP提示:壶腹部结石2例,ERCP检查发现乳头狭窄1例,逆行胆道造影发现2例残余胆囊结石。结果:14例胆总管结石,2例胆源性胰腺炎,2例残余胆囊炎,1例左肝内胆管结石,1例乳头狭窄并胰腺炎,1例考虑为肠粘连。5  2治疗与结果  本组21例患者中,19例采用手术治疗,2例采用非手术治疗。12例行胆总管切开取石及T管引流术,其中2例行胰周坏死组织清除及置管引流术。4例因胆总管扩张在2.5cm以上;故行胆肠内引流术。2例行残余胆囊切除术;1例因乳头狭窄行ERCP检查同时行切开术,以上手术患者随访1a~5a,未见前述症状发生。1例左肝内胆管结

5、石,CT提示肝左外叶萎缩,拟行肝左外叶病灶切除术,但患者不同意再次手术,故采取抗感染、解痉止痛、支持对症治疗后症状减轻。1例患者考虑肠为粘连采用抗感染、对症、服用活血化瘀中药等治疗症状好转。  3讨论  总结本组病例中,第1次手术距首次发病时间1a~10余年,平均时间2a,且每年发作2次~3次,均采用静脉点滴抗生素,服用消炎利胆药物而症状暂时缓解。发生胆道术后综合征原因较多,归纳起来为:由于胆囊急、慢性炎症,手术中发现胆囊周围粘连,Calot三角解剖关系不清或胆囊管变异,手术中操作手术者为避免肝外胆管及大血管损伤,不敢深入解剖显露胆囊管与肝总管交汇处,于胆囊颈部横断或采取胆囊大部分

6、切除术,导5致残余胆囊或胆囊管残留过长[1];全组手术均在基层卫生院,设备条件差,操作技术不熟练,缺乏局部解剖知识,经验少,单纯行胆囊切除,未行胆总管触摸探查而被遗漏结石的存在;术中限于条件未行胆道造影;肝内结石,限于技术上困难,一次性很难彻底清除结石;因病情危重,不允许进一步探查或取石,保留结石再次手术解决;再发结石的可能:对于发病在2a以上的胆道结石,多考虑为再发结石。为预防胆道术后综合征的再次发生,笔者认为要作好如下几点,供广大基层同行参考。仔细询问病史,详细体格检查,必要的辅检查如B超、CT、MRCP、ERCP等检查,以明确诊断;严格掌握手术适应证,掌握好手术时机,选择最佳

7、手术方案,尽量减少急诊胆道手术,对于非急诊不可的手术必须选择好手术方式;手术中遇有严重粘连、水肿,要仔细解剖,手术操作细致,不力求完整切除胆囊,可采取切开胆囊取石,用胆道探子探明胆囊管部位,确定胆囊管位置,分离胆囊管距胆总管0.3cm~0.55cm后逆行切除胆囊[2]。若胆囊管分离困难时,可行胆囊大部分切除,胆囊颈部可行荷包缝合。胆囊床少部分胆囊壁可行碘酊外涂,去除黏膜层,防止胆汁分泌。对于危重患者,不能耐受胆囊切除者,可行胆囊造瘘术,以便胆道引流通畅,待身体恢复后再

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