溶栓指导意见初稿

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1、脑梗塞的溶栓治疗初稿脑梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。即使是脑梗死早期，病变中心部位已经是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗带组织，避免形成坏死。大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗方法。已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病3h内应用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）的静脉溶栓疗法，不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大改善了生存者的生活质量。现在，美国FDA及欧洲国家均已批准了其临床应用。我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑CT无明显低密度

2、改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者，在发病6h之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的。已进行3个链激酶静脉溶栓治疗的随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验，因此，现有的资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中。动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消。一个随机对照研究显示，对发病6h之内采用重组尿激酶原（r-proUK）动脉内溶栓治疗大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是安全、有效的，但这一结论尚需进一步证实。病例研究提示，对基底动脉闭塞时间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高

3、，而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因而溶栓治疗的时间窗和适应证可以适当放宽。目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性。参照《中国脑血管病防治指南2010版》及大量文献及我院20年来治疗脑血管病的经验特制定我院脑梗死患者的溶栓指导暂行意见。一、适应证：1、年龄18～75岁。2、发病在3h内可用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）进行静脉溶栓，发病在6h以内可以用尿激酶进行静脉溶栓。特别注明：发病时间按患者处于正常状态时的最后时间起计算。3、脑功能损害的体征持续存在超过1小时，且比较重（NIHSS评分在7～22分之间的患者）。4、脑CT已排除颅

4、内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变。5、患者或家属签署知情同意书。二、禁忌证：（一）年龄+症状体征：1、年龄＜18岁或＞75岁的患者。2、开始静脉滴注治疗前神经学指征不足（NIHSS评分＜7分）或症状迅速改善；1、临床体征太重（NIHSS评分＞22分）和/或影像学检查评定为严重脑梗死（即大面积脑梗死，脑梗死面积超过1/3大脑中动脉供血区）；2、脑梗死发作时伴随癫痫发作；3、严重的未得到控制的高血压：收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg。或需要强力（静脉内用药）治疗手段以控制血压的患者；4、疑有蛛网膜下腔出血或处于因动脉瘤而导致蛛网膜下腔

5、出血状态；5、体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据；6、不合作；（一）既往史：1、已知有颅内出血史或疑有颅内出血；2、近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺。3、严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；4、已知出血体质、出血倾向的肿瘤、目前或近期有严重的或危险的出血、严重的肝病，包括肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压（食管静脉曲张）及活动性肝炎；5、有中枢神经系统病变史（如肿瘤、动脉瘤以及颅内或椎管内手术）；1、细菌性心内膜炎或心包炎；急性胰腺炎；近3个月有脑梗死或心肌梗死史；2、口服抗凝血药

6、，如华法林，且INR>1.5；3、妊娠，月经期；（一）辅助检查：1、CT扫描显示有颅内出血迹象；尽管CT扫描未显示异常，仍怀疑蛛网膜下腔出血；2、血小板计数<100×109/L（100000/mm3）；3、48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）；4、血糖<2.7mmol/L（50mg）或>22.2mmol/L（mg）；三、溶栓药物治疗方法：1、尿激酶：100万IU~150万IU，溶于生理盐水100~200ml中，持续静滴30min。2、rtPA：剂量为0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静脉推注10%(1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。四、溶

7、栓治疗时的注意事项：1、将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。2、定期进行神经功能评估，在静脉点滴溶栓药物过程中1次/15min；随后6h内，1次/30min；此后1次/60min，直至24h。3、患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。4、血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15min，随后6h内为1次/30min，此后，1次/60min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、压宁定等。如收缩压>230mmHg或舒张压>