基于数据挖掘的脾胃湿热证辨治规律研究

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成都中医药大学硕士学位论文基于数据挖掘的脾胃湿热证辨治规律研究姓名：张学虹申请学位级别：硕士专业：方剂学指导教师：蒋永光2010-05 中文摘要目的通过挖掘医案中脾胃湿热证“证—症—药”对应关系的数据分析，揭示其辨证和治疗规律。方法本研究通过收集、筛选、数据预处理及数据库的建立，共收集医案231篇。将脾胃湿热证进一步分为单纯型、瘀滞型、夹虚型和外感型，并运用频数统计和关联规则分析的方法，对“证—症—药”之间的相互关系进行挖掘，对高频症状、高频药物及药对进行深入分析。结果根据“证—症”、“症—药”、“证—药”结果分析，将脾胃湿热证的病机归纳为湿、热、滞、虚四大因素，临床用药多以清热燥湿药、清热泻火药、利水渗湿药为主，配伍理气药、补虚药、消食药、化痰药、解表药等。在不同分型中，辨证的侧重点不同，临床用药特点亦不同。结论数据挖掘的结果与中医传统理论符合，结果具有合理性、可行性，为脾胃湿热证的辨证提供依据，为临床治疗提供可靠的依据和参考。关键词脾胃湿热证数据挖掘辨证方药 AbstractObjective:Torevealtheregularityofdifferentiationandtreatmentinsyndromeofdampness-heatspleenandstomachbyexploringtherelationshipin“syndrome-symptom-medicine”.Method:Inthisstudy,about231caserecordshavebeengatheredthroughcollecting,screening,datapreprocessinganddatabaseestablishing.Onthebasisoffourbranchtypes，ithasinvestigatedtherelationshipin“syndrome-symptom-medicine”byusingfrequencystatisticsandassociationrulesanalysis.Therefore,withdeepanalysisonhigh-frequencysymptom,medicineandcouplemedicines,ithasscreenedtheindication,principleoftreatmentandprescriptionandherbwhichcanmeettheclinicalneeds.Result:Accordingtotheresultof“syndrome-symptom”,“symptom-medicine”,“syndrome-medicine”,reducethepathomechanismofdampness-heatspleenandstomachsyndrometodampness,heat,stagnation,deficiency.Ontheclinical,medicineisprimarybyhavingtheactionofclearheatandmoistendryness,rectifyqiandabductstagnation,invigoratingspleenandreplenishingqiherbs.Syndromedifferentiationisdifferenceinthedifferenttypes，itisthesamewithmedicationinclinical.Conclusion:TheresultofdataminingisaccordantwiththetraditionaltheoryofTCM,anditisbothreasonableandpracticability.Thus,ithas providedafoundationofsyndromedifferentiationinsyndromeofdampness-heatspleenandstomach,andalsoareliablereferenceandbasisofclinicaltreatment.Keywords:syndromeofdampness-heatspleenandstomach，datamining，syndromedifferentiation，prescription 成都中医药大学2007级硕士学位论文声明本人承诺：硕士学位论文基于数据挖掘的脾胃湿热证辨治规律研究是本人在成都中医药大学攻读硕士学位期间在导师指导下独立进行研究工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。该论文著作权及涉及的有关知识产权归成都中医药大学所有，有关该学位论文成果的开发、转让、论文发表等，均需征得导师和成都中医药大学同意。本人同意：成都中医药大学有权通过影印、复印等手段汇编学位论文予以保存，并提供查阅和借阅；有权按照规定向国家有关部门、机构送交论文及电子版，公布（或刊登）论文内容。硕士生签名：导师签名：-58-2010年5月1日 成都中医药大学2007级硕士学位论文引言中医药学历史悠久，在中医学者数千年的探索中，积累了宝贵的中医理论、丰富的临床经验以及大量的医案资源，形成了庞大的知识库。其中，每篇医案几乎均涉及中医证、法、方、药等各个方面的信息，如何从这些知识密集、数量庞大的信息中发现科学、有效、可行的信息，是中医药资源开发与中医药发展的重要途径，也是促进中医药现代化和规范化进程的重要内容。中医认识和治疗疾病是一种非线性的思维过程，既辨病又辨证，但主要不是着眼于“病”的异同，而是将重点放在“证”的辨别上，通过复杂而有关联的症状进行辨证，从而进一步指导临床来治疗疾病。《类证治裁》云:“司命之难也，在识证；证之难也，在辨证”，也正是说明了这种非线性思维的活跃性，难于掌握。主要原因是一方面，中医在诊察疾病的过程中，主要运用的是医生感官对机体进行全面系统地观察，来获取内在脏腑生理和病理信息，必然存在着个体差异性；另一方面，如何从一堆无序杂乱的症状中识别出有价值的症状，排除干扰症状？此为中医辨证的难点和重点。本研究从蕴涵丰富中医知识的医案角度出发，以脾胃湿热证为立足点，利用数据挖掘技术对收集的中医药信息进行多维度处理，并对结果进行分析。试图通过对医案的基本结构、四诊信息、用药特点的深入分析，发现脾胃湿热证的辨证规律和治疗特点，为脾胃湿热证的诊断和治疗提供参考和辅助。-1- 成都中医药大学2007级硕士学位论文正文脾胃湿热证是以脾胃功能失调为基本病机的一类病证，是常见的脾胃病临床证型之一，是脾胃学说研究的重要内容。1脾胃湿热证的研究现状及存在的问题1.1临床研究目前临床研究多是从临床医案的角度出发，有的研究是以个人对脾胃湿热证临床经验为对象，如对福建省名老中医杨春波治疗脾胃湿热证的临床特点进行归[1]体征，治疗以清热祛湿为原则，兼见气虚、血虚、阳虚、阴虚者，或因脾虚失运，导致湿阻热生者，应分清主次缓急，或先泻、或先补，或补泻兼施，在自拟清化饮的基础上，因证制宜，兼以理脾清化，调气舒络，散瘀安神，加减治疗。在临[2][1]者常有咽痛、咽痒或咽红，是因咽为胃之外窍也，二者常相互影响，因此非常重视对咽炎的治疗。也有对经方治疗的体会，如运用生姜泻心汤治疗82例脾胃湿热证的治疗结[3]饮食增加、疼痛时间缩短）24例；无效（钡餐透视或胃镜检查无改善）7例；总[4]疗效评定标准如下，临床痊愈：黄腻苔消失，临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95％；显效：黄腻苔减为轻度，临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％；有效：黄腻苔减轻1级，临床症状、体征均有好转，证候积分-2-纳总结认为，慢性胃炎最常见的实证多为脾胃湿热证，苔黄腻是其诊断的重要床疗效观察中，清化饮治疗慢性胃炎脾胃湿热证具有良好的疗效，茵陈、黄连、厚朴、薏苡仁、赤芍等组成。另外，杨老认为，当脾胃湿热证或兼外感时，患果为治愈（临床症状消失、钡餐透视或胃镜无异常）51例；显效（症状减轻、有效率91.4%。又如运用蒿芩清胆汤加味治疗83例脾胃湿热证的临床观察， 成都中医药大学2007级硕士学位论文减少30％；无效：黄腻苔未减轻，临床症状、体征无改善，证候积分减少不足30％。其中证候积分采用尼莫地平法，为[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100％。结果提示治疗组治疗前后舌苔变化有显著性差异，而对照组则无明显差异。也有自行研制的中成药临床研究，如四川省成都中医药大学制剂教研室研制[5]下面的计分为标准“0分：无任何症状；1分：症状轻微或偶有；2分：症状中等或持续存在；3分：症状明显或较重；舌质、舌苔有其中之一项者为6分；脉濡数或滑数有一项者6分”。临床疗效判定标准为：临床痊愈：服药后症状积分下降值与服药前比较大于80％。显效：服药后症状积分下降值与服药前比较大60％。有效：服药后症状积分下降值与服药前比较在30-60％之间。无效：服药后症状积分下降值与服药前比较小于30％。临床观察结果经用SPSS计算机统计软件处理后，治疗组与对照组症状和症状积分比较，两组具有显著差异性，分别为(P<0.01和P<0.05)，表明治疗组对症状的疗效优于对照组。[6]所医院内科的初步临床调查看，400例湿热证中，涉及中医病43种，分属7个系统：西医病72种，分属于l1个系统；脾胃湿热证标准的4个主症中，虽然有2个主症直接与脾胃消化系统病有关，但还有2个主症，在脾胃非消化系统病中亦可出现，所以400例脾胃湿热证的43种中医病中，脾胃系统病虽然占首位(32.6%)，但非脾胃系统病合起来，占近2/3；72种西医病，消化系统也居第一(占38.9%)，然非消化系统病也占近2/3。认识到中医“脾胃”同消化系统关系密切外，与其他系统(尤其是呼吸、泌尿系统)也有重要和一定的关系，揭示这种关系，必将对[7]1.2实验研究（1）脾胃病湿热与幽门螺旋杆菌（Hp）：多数学者认为幽门螺杆菌(Helicobacterpylori，HP)感染以实证、热证为多见，多数人认为Hp属于中医的“湿热”邪气，-3-的湿热安胶囊（由白豆蔻、茵陈、黄连、藿香等组成），在临床疗效观察中以还有开展了大样本的临床调查研究，如福建中医学院杨春波等从该省18中医“脾胃”的实质，会有进一步认识。 成都中医药大学2007级硕士学位论文[8][9]胃炎湿热证患者，胃镜相多显示粘膜充血、水肿糜烂或伴出血性等急性炎症改变。脾胃湿热证患者的Hp感染率、胃黏膜炎症程度、IL-8、TNF-ａ高于脾虚证组和正常组(P<0．05)。（3）脾胃湿热证与胃肠动力学：脾胃湿热证患者多出现嗳气、腹胀等胃肠动力低下做临床表现。X线钡餐的研究显示[10]：脾胃湿热证患者胃肠蠕动排空功能减弱，胃张力低，空腹胃内留液增多，胃位置偏低，胃下垂，用腔内测压法分别测定脾胃湿热证患者消化间期移行性运动复合波(MMC)的研究表明，胃窦、十二指肠MMCIII相的收缩频率、波幅增大，胃窦、十二指肠收缩增强，甚至亢进紊乱。（4）脾胃湿热证与细胞内能量代谢：研究发现[11]慢性胃炎脾胃湿热证的红细胞膜Na+-K+-ATP酶活性、Ca2+-Mg2+-ATP酶活性、红细胞内游离Ca2+、血清多巴胺β羟化酶(DBHase)、红细胞内ATP含量均高于正常组和脾虚证组，提示慢性胃炎脾胃湿热证交感神经中枢-交感神经-组织细胞代谢呈病理性亢进状态，是机体对湿热病理状态下的一种代谢性反应。（5）脾胃湿热证与水通道蛋白：水通道蛋白(AQPs)是维持体内水液代谢平衡的分子生物学基础。研究显示[12]：慢性浅表性胃炎脾胃湿热证患者胃粘膜水通道蛋白3(AQP3)、水通道蛋白4(AQP4)基因和蛋白表达的水平均显著高于正常对照组，脾胃湿热证各亚型中，AQP3、AQP4的基因和蛋白表达水平均呈湿重于热>湿热并重>热重于湿的趋势，湿重于热亚型显著高于热重于湿亚型；中药清热化湿方可显著降低慢性浅表性胃炎脾胃湿热证患者胃粘膜AQP3、AQP4的蛋白和基因表达水平。（6）脾胃湿热证与免疫学：从动物实验到临床研究[13]在免疫功能的改变。体液免疫方面，胃粘膜和外周血IgG均显著增强，IgA、IgM在胃粘膜显著增强，免疫复合物(CIC)亦明显升高，外周血C3、C4、IgG、IgM升高。Hp阳性者胃粘膜的IgG、IgA、CIC、CD3、CD4、CD8增强，Hp阴性病例则-4-在各种证型中，睥胃湿热证HP感染率最高。（2）脾胃病湿热与炎症：中医证型与胃粘膜、胃镜相的研究显示，慢性均证明脾胃湿热证存 成都中医药大学2007级硕士学位论文与正常组无显著差异，认为慢性胃炎脾胃湿热证胃粘膜较外周血免疫反应更敏感。Hp感染是引起胃粘膜局部细胞和体液免疫增强的主要原因，而体液免疫增强，与“湿热”病理状态相关。（7）脾胃湿热证与神经内分泌：研究表明[11]，脾胃湿热证患者血清中DBHase活动明显增加，5-羟色胺含量增高，血与尿中PGE2显著增高。（8）脾胃湿热证与其他：对脾胃湿热证腹泻型肠易激综合征微生态的研究表明[14]：慢性腹泻脾胃湿热证在舌苔和肠道存在微态失调，这种改变在脾胃湿热证和脾虚证之问存在差异，微生态失调可能是慢性腹泻脾胃湿热证的基础之一。另外，血液流变学方面研究发现[15]：慢性胃病脾胃湿热证存在着高血粘、高血凝、高血细胞压积等特点。1.3目前研究中存在的问题1.3.1临床研究中存在的问题目前在临床研究中，脾胃湿热证的诊断标准不统一是最为突出的问题，多数是参考高等教育中医药教材的诊断标准，如朱文锋主编的《诊断学》，也有使用《中药新药临床研究指导原则》中对脾胃湿热证的诊断标准，还有一部分是结合当地实际情况，以中医基础理论为依据，参考大专院校教材或历代医籍制定，如[6]材还是根据临床研究制定的标准，大多是专家通过对理论研究和临床研究的反复实践，并结合自己的临床经验制定的诊断标准，有一定的科学性、针对性，但仍旧不统一，具有一定的局限性，因此给临床疗效判断带来了困难。另外，目前的临床研究其实质都是个人经验的总结，它们能在某些方面对我们的思维予以启发，却缺乏对规律性的揭示。-5-福建省脾胃病研究会和广州中医药大学脾胃研究所制定的标准。无论是参考教 成都中医药大学2007级硕士学位论文1.3.2实验研究中存在的问题现有实验研究，多是以现代医学的思维方式设计试验方法，从而达到对脾胃湿热证本质进行研究的目的。如慢性胃病脾胃湿热证局部组织出现炎症样病理改变、胃肠运动功能障碍、病因与Hp感染有关、机体免疫功能紊乱、胃肠激素分泌水平紊乱等等。但还存在着一些问题[16]：研究点比较分散，低水平、重复性的研究较多，指标选择盲目、杂乱，各指标之间缺少关联，通过研究虽得出很多结果，但却难以得出一个统一的结论。虽然这类研究拓展和加深了我们对脾胃湿热证在微观上的认识，与中医脾胃湿热证理论有一定联系，但却难以从辨证施治的角度指导中医临床。另外，目前关于湿热证动物模型的报道较多，但多限于湿阻证和温病湿热方面的研究，也有个别类似脾胃湿热证动物模型的报道，但大多由于理论依据不足，可重复性差，而未得到大家的公认[17]。2KDD在中医药领域中的应用现状及存在的问题随着数据库技术的迅速发展以及数据库管理系统的广泛应用，人们积累的数据越来越多，激增的数据背后隐藏着大量重要的信息，用数据库管理系统来存储数据，用机器学习的方法来分析数据，挖掘大量数据背后的知识，这两者的结合促成了数据库中的知识发现(KnowledgeDiscoveryDatabase,简称KDD)的产生。KDD是一个由众多学科，如人工智能、机器学习、模式识别、统计学、计算数学、数据库、知识库、数据可视化、高性能计算、专家系统等相互交叉、相互融合所形成的一个新的学科分支。而数据挖掘(DataMining)是知识发现最核心的部分，是从数据库总抽取隐含的、以前未知的、具有潜在应用价值的信息的过程，是采用机器学习、统计等方法进行知识学习的阶段，是将信息转变为知识的最有效途径和办法。数据挖掘的常用工具和方法有分类、聚类分析、减维、人工神经网络、模式识别、可视化、决策树、规则归纳、遗传算法、频繁集方法等。所能发现的知识有如下几种：-6- 成都中医药大学2007级硕士学位论文（1）广义型知识：反映同类事物的共同性质的知识；（2）特殊型知识：反映事物各方面的特征知识；（3）差异型知识：反映不同事物之间属性差别的知识；（4）关联型知识：反映事物之间依赖或关联的知识；（5）预测型知识：根据历史的和当前的数据推测未来数据；（6）偏离型知识：揭示事物偏离常规的异常现象。数据挖掘的过程如下所示：选择预处理转换挖掘分析确定挖掘数据样本处理后数据被转换数据提取信息知识同化对象2.1KDD在中医药研究中的应用中医药的发展越来越多的呈现出与其他学科交叉的状态，需要借助先进的技术手段。另外，中医药学本身就具有系统性、整体性、复杂性等特点，不太适应传统的还原论的方法研究。数据挖掘与传统数据处理方法不同，它能以线性和非线性方式解析数据，又能进行高维度的知识整合，尤善处理模糊的和非量化数据，而中医辨证论治是一种非线性思维，且包含大量模糊概念。因此，将数据挖掘技术运用于中医辨证论治的分析中，必将能解决这些非线性和概念模糊的问题。数据挖掘技术在方剂领域的应用主要体现在以下两个方面：2.1.1方剂数据库的研制目前，投入使用或见诸报道的相关大型数据库有数十种之多，主要分五种类型：①方剂数据库：提供中药方剂相关信息，如：中药方剂数据库。②成药数据库：提供上市中成药的相关信息，如：中国中成药数据库。③中药数据库：提供单味中药相关信息，如：中国中药数据库。④专利数据库：提供含中成药的专利-7- 成都中医药大学2007级硕士学位论文信息，如：中国药品专利数据库。⑤文献数据库：提供方剂研究的文献信息，如：中医方剂文献数据库。目前，已建立的众多中医药方剂数据库中存放了数十万首方剂，是中医学发展几千年留下的宝贵财富，但上述数据库主要是供查询之用，在数据库的结构和功能上都不具备数据分析的效用。2.1.2数据挖掘方法的具体实施目前关联规则、聚类分析、粗糙集理论、频数统计、对应分析、基因表达式编程及人工神经网络等方法都已经被引入到方剂研究中，具体应用情况如下：（1）关联规则的运用关联规则是数据挖掘中最活跃的研究方法之一，最初提出的动机是针对购物篮分析问题，提出的目的是为了发现交易数据库中不同商品之间的联系规则，侧重于确定数据中不同领域之间的关系，找出满足给定条件下的多个域间的依赖关系。主要是为了挖掘药物与症状、药物与药物、症状与症状、证与症状、证与药物间的关联，挖掘方-药-证-症不同属性间的相关性，对方药与主治证候的关联进行分析研究。刘娟[18]等应用关联规则的方法，通过对321首白术方的数据挖掘试验，深入剖析了药物与药物、药物与证之间的关联，发现白术类方的药物配伍规律及白术的临床用药特点：白术出现频数最多的为脾胃虚寒证(61次)，其余依次为脾胃气虚证(58次)、脾虚湿蕴证(25次)、脾气虚证(24次)及食伤脾胃证(22次)等；脾胃虚寒证时，白术常与干姜、肉桂、桂枝等配伍使用；脾胃气虚证时，白术多与人参、获芬、陈皮、砂仁等共用；脾虚湿蕴证时，白术配伍茯苓(23次)是常用药对。并根据数据挖掘结果，对白术在脾胃病证的功效总结如下：①补气健脾，主要针对脾胃气虚证、脾气虚证及脾气下陷证等。②温中理脾，用于脾胃虚寒证。③燥湿利水，用于脾虚湿蕴证。④健脾消积，用于食伤脾胃证。这项研究为临床及实验研究提供了进一步探索的线索和目标。陈明等[19]尝试运用关联规则发现诊断模式，他把《伤寒论》中的病名、症状、舌脉分别作为数据表建立数据库，挖掘得出规则：发热、恶寒、脉浮太阳病(支持度65%，置信度5%)，可以认为发热，恶寒的确是太阳病的诊断依据。（2）聚类分析的运用聚类分析又称为集群分析、点群分析、簇分析等。该多变量分析方法根据实际的需要和聚类对象是样品还是变量，可分为两种类-8- 成都中医药大学2007级硕士学位论文型，一种是对样品聚类，另一种是对变量聚类。李国春[20]等应用快速聚类法，利用SPSS12・0软件中K-meansCluster过程，对用于治疗慢性胃炎的汉代著名方剂半夏泻心汤的临床用药量进行了分析。通过对189个临床案例进行快速聚类分析，发现半夏泻心汤的七味中药在临床应用中，实际上每味中药的药量是有变化的，但这种变化是有规律的，有的药物组合以清热作用为主，有的补益药为主，有的则清热补益并重，有的则药量偏小，这些不同的药物组合适用于中医不同证候特征和病人群体，即有的病人胃热较重，则以清热为主，有的病人以脾胃虚为主，则以补益脾胃为主，而对于低年龄病人，则用药量又宜减量；符合中医辨证论治独特的个体化诊疗特色。（3）粗糙集理论的运用粗糙集理论认为知识是对对象的分类能力，对于知识，可以用属性和相应的值来描述。粗糙集理论的出发点是知识的不可识辨关系。这意味着由于缺乏信息，不可能通过已有信息识辨对象，只能将不可识辨族作为知识的一部分来处理。该理论提出了一种处理不确定、不完整、不精确问题的新的数学工具。在数据挖掘前，可以利用粗糙集进行症状属性的约简，保留与挖掘有关的重要症状属性；同时可以把粗糙集理论与关联分析、聚类过程相结合，实现算法的优化。云炜[21]等借助粗糙集处理模糊和不确定知识的强大功能，在现有病例集上建立知识表达系统并进行约简，求出属性核及相关支持度，进而对方证的相关性进行判定，是对中医理论现代化的一种探索与尝试。（4）频数统计、对应分析的运用尚景盛[22]等对半夏泻心汤医案数据库进行数据挖掘试验，发现半夏泻心汤配伍及应用规律采用频数统计、对应分析等数据挖掘技术对半夏泻心汤医案资料进行挖掘试验，从药味加减和主治病证方面探讨半夏泻心汤方剂配伍规律结果发现了药物在半夏泻心汤医案中的分布特点和药物与中医证候间的相关性：半夏泻心汤除治疗寒热错杂证外，还能治疗湿热证和肝胃不和证。在湿热证的治疗过程中建议增加枳实，去除人参、甘草、大枣等甘味药物。严云良等[23]对《中医养生大全》中的8种养脾中药方中白术、茯苓、人参的配伍用量规律进行分析，得到3者配伍用量规律的回归方程。（5）基因表达式编程(GEP)的运用GEP是遗传计算家族的革命性的新成员，是借鉴生物遗传的基因表达规律提出的知识发现新技术，特别适合处理传统-9- 成都中医药大学2007级硕士学位论文搜索算法解决不好的复杂性和非线性问题。余弦[24]等为解决中医方—证关系函数挖掘的特殊困难，提出了基于基因表达式编程的新方法。针对中医学方证数据的特点提出结构简单、高效，占用空间少的主次分离指针编码。提出基于罚函数的单方适应度值计算和基于相似度的中医学症状组平均相似度函数，实现了基于基因表达式的方证关系函数发现算法MRAGEP，获得了一个方证函数，不但有很好的精度，而且符合中医主次证原理，可解释性好。实验正明了算法的正确性和有效性，正确率达到了62.5%。（6）人工神经网络的运用神经网络不需要具体的数学模型，而是通过数据本身的内在联系建模，中问的过程像一个黑箱，这正好符合中医复方目前的研究现状。另外，神经网络是一种非线性映射系统，不要求变量满足正态性及独立性等条件，是不同于常规统计方法的一种非传统的信息处理系统。宋小莉[25]等应用均匀设计对药味及剂量进行分组，测定不同组别对正常大鼠胃酸的影响。鉴于复方配比具有复杂性及大量非线性关系的特性，该研究应用MATLAB6·5进行编程，选用BP人工神经网络建立模型。结果表明应用BP人工神经网络所建模型可以很好地拟合学习过的样本及未学习过的样本，提示BP人工神经网络可以很好地拟合复方配比中复杂的非线性关系，可以应用于复方配比的研究。（7）贝叶斯网络它是基于概率推理的图形化网络，适用于表达和分析不确定性和概率性的事件，可以从不完全、不精确或不确定的知识或信息中做出推理。王学伟[26]等应用贝叶斯网络方法通过分析血瘀证临床诊断数据进行血瘀证定量诊断，通过该方法发现了血瘀证的七个关键症状，并定量计算其诊断贡献度。从目前的数据挖掘技术在方剂研究中的应用情况来看，已建立的众多中医药复方数据库中存放了数十万首方剂，是中医学发展几千年留下的宝贵财富，利用数据挖掘方法对其进行全面分析和挖掘，将会加深人们对中医方剂的认识，能有效的为利用方剂和创制新方提供理论支持。必须强调指出的是高质量的数据挖掘不仅需要有被处理数据的质量，更要在中医药专业背景知识引导下，针对具体问题，选择合适的数据挖掘方法，利用各种工具的效能和应用的可能性，取长补短；需要进行周密、精确、规范和科学的数据组织，以及对各种数据挖掘方法的筛选、验证和重建，使之能与传统中医药理论相结合。-10- 成都中医药大学2007级硕士学位论文2.2数据挖掘中存在的问题数据挖掘技术在中医药领域的应用已经十余年，取得了一定的成功，但仍属于初级阶段，还存在着一定的局限性。2.2.1数据规范不统一数据规范是数据预处理的关键，直接可以影响到挖掘结果的真实性、可靠性。不同研究者针对不同数据有着不同的数据规范标准。尤其是对中医临床症状和证候的规范，是数据规范研究中的主要难点问题。主要原因体现在两个方面：一是由于中国语言自身特点，医生在描述一个症状时，多是使用丰富、生动、形象的词语，症状的名称中不仅混杂了大量习语，还存在一词多义、一义多词的现象，使得在中医症状里存在很多同义和近义的歧义词。解决这一问题时，应选择既能准确表述症状含义，又符合临床习惯用语的症状名词作为规范名。也有人尝试运用数据挖掘的方法对中医原始数据进行规范[27]。二是虽然已经颁布了许多标准，如1997年颁布的中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语・证候部分》，但这些标准的实际应用情况并不十分理想。这些问题均阻碍了中医药数据挖掘的开展，限制了可供数据挖掘的数据库规模。2.2.2数据挖掘的局限性一方面，现有对中医药医案进行的关联规则分析，结果多是以中药药对的提取为主，挖掘结果多局限在方剂的配伍方面。另一方面，在中医药数据挖掘结果的分析中，多数是以证明性的结论为主，对于传统知识中存在的新鲜知识未做出进一步的分析，主要原因是由于数据量太大，很难对所有的结果一一分析，所以展示只是部分结果。-11- 成都中医药大学2007级硕士学位论文3研究的目的与意义数千年来大量的医籍文献中，保留着宝贵的方剂资源，其中蕴涵着丰富的知识，本研究从临床丰富的医案角度出发，以脾胃湿热证的个体诊疗为背景，探索脾胃湿热证方剂、证候、症状以及药物之间的规律和联系。3.1数据规范数据规范问题是中医药研究领域中一个亟待解决的问题，尽管已经有国家标准的出台，但是在中医药文献信息的规范处理过程中，还是很难在实际情况中利用的。另外，目前已有的标准还远远满足不了信息规范的要求。在本研究中，在通过借鉴前人临床术语规范的基础上，做了一些临床用语的规范工作，特别是针对医案中的症状信息进行了规范，完善了症状规范表，积累了规范相关症状的经验，为今后医案文献数据规范提供切实可行的方法和思路。3.2丰富了脾胃湿热证理论中医学理论来源于实践，从实践中得到无数的信息，将信息集中进行研究，并上升为理论，这些理论又通过实践的验证，逐步加以丰富和完善，这是几千年来行之有效的方法。通过对中医实践经验的挖掘可以发现，不仅医案本身有对中医理论的阐发，而且数据挖掘可以发现一些隐含的、未被发现的内容。本研究中，主要针对医案中症状与症状之间、证型与症状之间、证型与药物之间、症状与药物之间、药物与药物之间的关系，运用关联规则分析的方法进行挖掘，不仅可以判定出脾胃湿热证的主治证，为脾胃湿热证的辨证提供依据，还可以筛选出一些联系密集的药对、药组。为脾胃湿热证的治疗提供依据和参考，丰富脾胃湿热证体系。-12- 成都中医药大学2007级硕士学位论文总的来说，如何以切合中医理论的研究方法，运用数据挖掘技术对脾胃湿热证进行挖掘和分析，从而揭示其在辨证和治疗上的普遍规律性，以切实指导临床与教学，是本课题需要解决的问题。4研究样本与数据准备4.1样本选择4.1.1医案来源从当代名老中医医案中筛选出已经确诊为脾胃湿热证的泄泻、胃痛、痢疾、黄疸、腹痛、胁痛、便血、呕吐、痞满、便秘等231首医案，摘录医案名、方名、文献出处、著者、主治证候、药物组成、剂型以及服用方法等基本信息，用于构建脾胃湿热证数据库。详细出处见表1。表1医案来源表序号12345678910文献来源孔令谦著．孔伯华．人民军医出版社，2005．沈仲理编．丁甘仁临证医集．上海：上海中医药大学出版社，2000．丁甘仁著．孟河丁甘仁医案．福建：福建科学技术出版社，2002．孔伯华医集整理小组．孔伯华医集．北京：北京出版社，1988．随殿军著．当代名医医案医话选．北京：中国中医药出版社，1995．胡岗编．胃肠病名医秘验绝技．北京：人民军医出版社，2007．严世芸编．江南名医医案精选张伯臾医案．上海：海科学技术出版社，2003．董建华著．董建华医案选．北京：中国中医药出版社，1993史宇广著．当代名医临证精华胃脘痛专辑．北京：中国古籍出版社，1988．浙江省名老中医医案整理小组编．叶熙春医案．北京：任命卫生出版社，1965．数量351815141210998611121314151617上海中医学院编．江南名医医案精选黄文东医案．上海：上海科学技术出版社，2001．周耀庭著．周耀庭临床经验集．北京：人民军医出版社，2007．成都中医学院编．李斯炽医案．上海：上海科学技术出版社，1978．李聪甫著．李聪甫医案．长沙：湖南科学技术出版社，1979．郭淑云编．李振华医案医论集．北京：人民卫生出版社，2008．董振华编．祝谌予临证验案精选．北京：学苑出版社，1996．上海中医学院编．内科名家姜春华学术经验集．-13-6666555 成都中医药大学2007级硕士学位论文1819202122232425262728293031323334353637383940张伯臾著．张伯臾医案．北京：科学技术出版社，1979．王鱼门编．万友生医案选．上海：上海中医药大学出版社，1997．魏治平编．魏长春临证经验集．上海：上海科学技术出版社，2001．张镜人编．中华名中医治病囊秘．上海：文汇出版社，1998．徐景藩著．徐景藩脾胃病治验辑要．北京：中国中医药出版社，1999．张羹著．江南医案精选张羹梅医案．上海：上海科学技术出版社，2008．彭建中等编．赵绍琴验案精选．北京：中国中医药出版社，2007．刘德荣编．中国现代百名中医临床家丛书．北京：中国中医药出版社，2003．陈大舜著．历代名医医案选讲．上海：上海中医药大学出版社，1994．高辉远编．蒲辅周医案．上海：上海科学技术出版社，1972．施小墨编．中国百年百名中医临床家丛书．北京：中国中医药出版社，2007．祝湛予著．施今墨临床经验集．北京：人民卫生出版社，2005．范爱平编．李介鸣临证验案精选．北京：学苑出版社，1998．高振英编．高桂林医案医话经验方．北京：学苑出版社，2008．孙松生编．孙朝宗医论集．北京：学苑出版社，2008．邓嘉成编．江南名医医案精选董延瑶医案．上海：上海科学技术出版，2003．傅文录编．中国现代百名中医临床家丛书石景亮．北京：中国中医药出版社，2007．汪逢春著．泊庐医案．北京：人民卫生出版社，2008．李冀编．中国现代百名中医临床家丛书段富津．北京：中国中医药出版社，2007．张小萍编．中国现代百名中医临床家丛书张海峰．北京：中国中医药出版社，2007．萧龙友编．现代医案选．北京：人民卫生出版社，2008．王发渭编．高辉远临证验案精选．北京：学苑出版社，1995．王承德著．谢海州验案精选．北京：学苑出版社，2007．544443333222222222111114.1.2纳入标准参照普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医诊断学》[28]中关于对湿热蕴脾证的诊断标准。主症：腹胀、纳呆、发热、身重、大便溏而不爽、舌质红、苔黄腻。次症：渴不多饮、身热不扬、汗出热不解、脘腹胀满、恶心欲呕、口中黏腻、身目发黄、色泽鲜明、小便短黄、脉濡数或滑数。具备主症3项、或主症2项加次症2项为湿热蕴脾证，即为脾胃湿热证。4.1.3排除标准①只有药物组成，没有主治证候者；②只有主治证候和只有方名而没有组成药-14- 成都中医药大学2007级硕士学位论文物者；③非脾胃湿热证不能选入，如膀胱湿热证。4.2数据准备数据准备是收集到原始数据后进行的一个十分重要的步骤，是数据挖掘的前提和基础。首先要对原始数据进行规范，把医案中语言描述性的信息进行分解、转化为规范、有序并且准确的数据单元，实现数据的正确表达和合理组织，有利于计算机的识别与运算。本研究中的数据规范主要针对主治证候进行规范，然后在数据规范的基础上建立相应的数据库。本研究的数据库通过建立Access表来实现的。4.2.1数据的规范化中医症状不规范常表现为症状名称的不规范以及症状表述的模糊性，原始症状不规范的原因主要有：①症状名称的不规范；②内涵与外延不清；③症状量化不统一；④症状信息采集不规范等[29]。依据姚乃礼主编的《中医症状鉴别诊断学》[30]进行规范，选定书中采用的标准症状名称作为正名，其余均作为症异名处理。此外，还要将一些复合症状进行分解，如“身目发黄”可以分解为两个规范症状：白睛发黄”和“皮肤发黄”；而另一些内涵与外延界定不清的症状则需要做出明确、严格的界定，如疲乏和神倦，两者经常被合称为“神疲乏力”，两者有相似之处，但是在具体内容上却不同，疲乏是指的身体上的体倦乏力，而神倦多是指精神上的萎靡不振，所以要将两者单独罗列。基本症状表以编号为基准，将中医症状划分为全身症状、头面症状、四肢症状、胸腹腰背症状、二阴症状、皮肤症状、妇儿科症状、舌象脉象、见症条件九个部分，参考Access表2、Access表3。-15- 成都中医药大学2007级硕士学位论文4.2.2数据的结构化目的是为了使原始数据符合数据挖掘要求而进行的合理组织和细化分工，以实现有序排列和数据间关联结构的形成，它是通过多个数据库来体现的。（1）静态表主要是由基本症状表、基本药物表构成，其中基本药物表是第七版《中药学》[31]为参考和标准，对596种临床常用中药进行系统规范后建立的，包含字段有：药名、别名、分类、规范功效、性、味、归经、毒性、最低剂量、最高剂量、备注（主要为禁忌症），参照Access表4。基本症状表参照Access表2-3。静态表一般不做加减变化，只是方便对原始数据进行查询和规范。-16-Access表2基本症状表编号规范症状症异名10.00.00全身症状10.10.00寒热10.10.01恶风畏风,怕风10.10.02恶寒畏寒,形寒10.10.03畏寒怯寒,憎寒,身冷,怕冷10.10.04畏热恶热,不欲近衣,怕热10.10.05寒战战栗,振寒,振战，寒栗10.10.10发热身热10.10.11低热微热10.10.12身热不扬Access表3基本症状表编号规范症状症异名20.00.00头面症状20.10.01头痛头疼，脑痛，脑风，头风，真头痛，头面痛,脑中痛20.10.02头不痛20.10.03头刺痛20.10.04头剧痛 成都中医药大学2007级硕士学位论文（2）动态表是将原始数据规范后搭建而成，主要是由总数据库—医案总表，和子数据库：方剂-症状表、方剂-药物表和方剂-证型表构成。数据库之间借助编码相互链接。方剂表包含字段有：方编号、方名、出处、剂型、朝代、著者、原方证、原证型、主治症、原功效、中医病名、西医病名、药物组成、煎法、服法。参考Access表5-8。-17-Access表5医案总表方编号方名出处剂型朝代作者原方证原证型主治症原功效中医病名西医病名药物组成煎法服法备注1泄泻医案六孔伯华医集代北京中医学会湿热困脾脾胃湿热大便带脓血，纳物不香，牙龈肿痛，脉仍滑濡升降清浊，分利水谷腹泻溃疡性结肠炎泽泻,葛根，石决明,柴胡,升麻,谷芽,麦芽,茯苓皮,黄连,半夏,陈皮,神曲,白术,厚朴,炙甘草水煎服口服Access表6方剂-症状表方编号原方症状规范症状1牙龈肿痛牙龈疼痛1牙龈肿痛牙龈红肿1纳物不香食欲不振1大便带脓血下痢赤白1泻时较久腹泻1脉仍滑濡脉濡1脉仍滑濡脉滑Access表4基本药物表药名别名分类规范功效味1味2四性归经1归经2归经3毒性最低剂量最高剂量备注阿胶驴皮胶补虚药养血止血滋阴润燥甘平肺肝肾39胃弱便溏者慎用 成都中医药大学2007级硕士学位论文Access表7方剂-证型表方编号原方证基本证型备注1湿热困脾2湿热气滞3脾虚，挟湿热4湿热壅遏，气滞血阻5脾土已虚，湿热内蕴6感于外邪，袭于表分，湿热挟滞，互阻肠胃7湿热，蕴于募原，脾胃为病单纯型瘀滞型夹虚型单纯型夹虚型外感型单纯型8谷食不谨，积滞生湿，湿郁化热，太阴失运，瘀滞型阳明失降Access表8方剂-药物表方编号原方药名规范药名原方剂量炮制1泽泻1葛根1石决明1柴胡1升麻泽泻葛根石决明柴胡升麻三钱五分四钱二分一分半1炒谷芽1炒麦芽1茯苓皮1黄连1炙甘草1半夏1陈皮1炒神曲1白术1厚朴谷芽麦芽茯苓皮黄连甘草半夏陈皮神曲白术厚朴三钱三钱五钱二钱五分二钱一钱半三钱二钱七分炒炒炙炒-18- 成都中医药大学2007级硕士学位论文4.3技术路线和方法4.3.1技术路线不仅将方剂-药物表、方剂-症状表、方剂-证型表分别进行数据挖掘处理，而且将这三部分合并起来处理。处理不仅得出“药物+药物”、“症状+症状”、两种种高频集，而且还包括了“药物+症状”、“药物+证型”、“症状+证型”的高频集。此种模式进行数据挖掘，不仅在症状、药物、证型内找到高频集，而且在三者之间找到高频集以及之间的相互影响，从而获得更多的关联关系结果。示意结构图：症症-证关系与判定症症证配伍规律相互影响方证对应药药药用药特点及配伍方4.3.2数据挖掘方法本研究采用关联规则分析，数据挖掘的目的是发现潜在的、隐藏在数据背后的知识，这种知识能反映不同对象之间的关联，是关联知识发现的最常见的方法。与本研究有关的两线参数如下表9所示。-19- 成都中医药大学2007级硕士学位论文表9：关联规则（A==>B）的参数名称支持度置信度描述项集A和B同时出现的概率在项集A出现的前提下，B出现的概率公式P(AB)P(B│A)其中，支持度(support)是对关联规则重要性的衡量，信任度（confidence）是对关联规则的准确度的衡量。挖掘关联规则主要包含以下两个步骤：步骤一：发现所有的频繁项集。步骤二：根据所获得的频繁项集，产生相应的强关联规则。满足最小支持度阈值(minimumsupportthreshold)和最小信任度阈值(minimumconfidencethreshold)的关联规则就称为强规则。这两个阈值均在O％到100％之间。但最小支持度和最小置信度的具体值与数据性质、用户需求等因素都密切相关，未有通用标准。本研究在参考以往研究的基础上，先设定最小支持度为5％，最小置信度为10％，对数据库进行初步挖掘，然后从所得到的挖掘结果中筛选出支持度最高的30个项集和置信度最高的30个项集予以分析。5数据挖掘结果分析5.1频数统计结果分析5.1.1病种频数结果分析脾胃湿热证既属于中医“胃痛”、“痢疾”、“泄泻”、“黄疸”等疾病的范畴，同时又属于西医“溃疡性结肠炎”、“细菌性痢疾”、“慢性胃炎”、“慢性肝炎”、“胃以十二指肠溃疡”等范畴，现代流行病学调查研究表明，脾胃湿热证涉及的病种广泛，临床表现多样，尤其与消化系统疾病关系最为密切。在本研究中各个病种出现的情况如表10所示：-20- 成都中医药大学2007级硕士学位论文表10中医病种与西医病种情况表(两者非对应)中医病种痢疾泄泻胃痛黄疸腹痛胁痛便血呕吐痞满水肿便秘淋证肠痈吐血鼓胀疟疾癥瘕噎膈牙痛口疮疲乏带下霍乱肥胖伤食胆胀总计出现频数534132261211107773322222111111111231西医病种结肠炎急性肝炎细菌性痢疾慢性胃炎胃溃疡慢性肝炎细菌性肠炎急性肾炎急性胃肠炎十二指肠球部溃疡慢性肾炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎肝硬化疟疾慢性阑尾炎慢性胆囊炎慢性胰腺炎非特异性肠炎盆腔炎疲劳综合征牙周炎口腔溃疡贲门弛缓症阿米巴痢疾出现频数70302828151096654222221111111111231本研究涉及的中医病种26种，以脾胃系病证居多，其次有肝胆病证、肾系病证、气血津液病证以及妇科病证等。西医病种26种，其中消化系统病占多数，其次有泌尿系统及妇科炎症等。中医传统理论认为湿热之邪多侵犯中焦脾胃，多因脾为湿脏，胃为燥腑，湿热易在脾胃滋生和盘踞，所以脾胃湿热证临床常多以脾胃病证多见；脾胃为后天之本、气血生化之源，李东垣在其代表著作《脾胃论》中创立并反复强调“内伤脾胃、百病由生”，可见中焦脾胃的病变亦可以影响到其他脏腑。中医“脾胃”不仅同消化系统关系密切，还与其他系统也有和一定的关系，揭示这种关系，必将对中医“脾胃”的实质，会有进一步认识[7]。-21- 成都中医药大学2007级硕士学位论文5.1.2证型频数结果分析在本次研究结合中医学理论以及临床实际情况，根据证候表现以及感邪途径的不同，将脾胃湿热证分为：单纯型、瘀滞型、夹虚型、外感型。单纯型是指临床表现属于单一脾胃湿热证，不参杂其他病机；瘀滞型是指临床表现以及原始方证不仅表现为脾胃湿热证，而且还兼有气滞、血瘀、气滞血瘀、气逆、痰阻、血瘀痰阻、食积等病机；夹虚型是指临床表现以及原始方证不仅有脾胃湿热证这一实证，还兼有脾气虚、阴虚、气阴两虚、气血两虚、脾肾气虚等虚证，呈现出虚实夹杂的一类型；外感型是指脾胃湿热证由外感为因素或兼有外感表证。在原有脾胃湿热证的基础上再次分类主要是为了方便区分脾胃湿热证本证与兼证的不同，还可以发现两者之间的联系和其用药规律及特点。在本次研究中，单纯型居多，同时也体现了其他病性对脾胃湿热证的作用与影响。分型基本情况见表11。表11四大类型基本情况表证型分类单纯型瘀滞型夹虚型外感型出现频数13853373频率（%）59.7422.9416.021.30结果为单纯型为主，其次为瘀滞型、夹虚型和外感型。湿热困阻脾胃，中焦气滞，肝失疏泄，气郁血滞而成瘀；湿热交蒸日久，耗伤气阴，久病入络，脉络瘀滞，气血运行受阻，加重气滞血瘀的程度；中焦气机失调，或饮食停滞，或水湿聚集均可导致食积、痰阻等病理产物，这些病理产物又可进一步加重中焦湿热。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃受损，气血生化乏源，导致脾胃功能降低，出现加虚之象。也有因外感湿热之邪导致中焦病变，临床表现除了脾胃湿热证候外，还有兼有外感表证。虽然结果中以单纯型为主，但不能忽视除脾胃湿热本证之外的兼证，这对进一步认识脾胃湿热证的感邪途径及病因病机有重要意义。-22- 成都中医药大学2007级硕士学位论文5.1.3症状频数结果分析在本次研究中出现症状292种，共使用2422次，频数结果见表12。在上述四大分型中出现的频数结果见表13。其中，高频出现的前10位症状如图1所示。表12症状频数结果表（前30位）序号123456789101112131415161718192021222324252627282930症名脉滑脉弦脉数食欲不振苔黄腻腹泻舌红腹痛腹胀满呕吐恶心大便溏下痢赤白发热里急后重小便黄口渴苔腻疲乏苔黄皮肤发黄口苦胃痛便秘脉濡苔厚舌淡白睛发黄大便带粘液苔白腻频数10410497977653484646424140403836343232302928272625252422212121频率（%）45.0245.0241.9941.9932.9022.9420.7719.9119.9118.1817.7417.3117.3116.4515.5814.7113.8513.8512.9812.5512.1211.6811.2510.8210.8210.389.529.099.099.09-23- 成都中医药大学2007级硕士学位论文表13各个分型中高频症状表（前30位）序号单纯型频数瘀滞型频数夹虚型频数外感型频数1234567891011121314151617181920212223242526282930脉滑脉数脉弦食欲不振苔黄腻腹泻舌红腹痛下痢赤白发热里急后重腹胀满小便黄脘痞大便溏呕吐苔黄口苦苔厚脉濡便秘皮肤发黄苔腻疲乏白睛发黄渴不多饮肠鸣大便臭秽脘痞7561584839373431282624232220191817171715151515151515131313脉弦食欲不振脉滑脉数苔黄腻呕吐腹胀满胃痛苔腻腹痛口苦大便溏舌红苔黄恶心嗳气泛酸苔厚腹泻便秘小便黄口渴胃胀痛神倦舌暗下痢赤白吐血胁肋痛里急后重3023202019171412121111101010998887777666555食欲不振脉弦苔黄腻脉细脉数舌淡疲乏消瘦大便溏腹痛脉滑腹胀满下痢赤白神倦腹泻脉濡脉沉里急后重呕吐畏寒苔薄黄口苦小便黄苔白腻面色萎黄口渴四肢不温便血面色苍白24191713131110101099987777766555555555脉数发热食欲不振恶心腹痛苔腻恶风腹泻发热大便溏腹胀满脉濡里急后重肢体酸痛呕吐下痢赤白脉浮恶寒苔黄腻胃隐痛口渴322222221111111111111120100806040200图1症状频数结果（前10位）-24- 成都中医药大学2007级硕士学位论文脾胃湿热证常见症状为食欲不振，腹泻，腹痛，腹胀满，呕吐，恶心，大便溏或下痢赤白，里急后重，小便黄，或皮肤发黄、白睛发黄，口渴，舌红，苔腻或苔黄腻，脉弦滑数或滑数等，可以做为脾胃湿热证的辨证要点。在不同分型中，症状频数分布具有一定的差异性。单纯型多以食欲不振，腹泻，腹痛，下痢赤白，发热，里急后重，腹胀满，脘痞，小便黄，大便溏，舌红，苔黄腻，脉弦滑数或滑数为辨证要点，表现出湿热内蕴中焦这一病机，且病机单纯，除湿、热、脾、胃等基本证素外，无其他证素；瘀滞型以食欲不振，呕吐，腹胀满，胃痛，腹痛，口苦，嗳气，泛酸，大便溏，腹泻或便秘，舌红，苔腻或苔黄腻，脉弦数或脉滑弦数为辨证要点，体现出湿热内阻，气机失调的病机特点；夹虚型以食欲不振，疲乏或神倦，腹胀满，腹痛，腹泻，下痢赤白或大便溏，里急后重，消瘦，四肢不温，舌淡，苔薄黄或苔白腻，脉弦或脉细为辨证要点，体现出脾虚湿盛的病机特点；外感型以发热，恶风，恶心，食欲不振，腹泻，腹痛，大便溏，里急后重，肢体酸痛，苔腻，脉数或脉濡为辨证要点，反映出脾胃湿热兼有表证的病机特点。根据以上结果得知，脾胃湿热证不仅有湿热蕴脾这之一基本病机，还兼有气机不调、脾虚湿盛、表证未解等病机特点。5.1.4药物频数结果分析本研究中涉及用药244种，共使用2848次，前10位药物种类见图2。详细药物种类频数结果见表14。6005004003002001000图2药物种类（前10位）-25- 成都中医药大学2007级硕士学位论文表14用药种类情况表（≥3次）药物类别清热药清热燥湿药清热泻火药出现频数（518）（248）（112）常用药物黄连105黄芩78黄柏34秦皮17龙胆草10苦参4知母43栀子39芦根12石膏11天花粉4竹叶3清热解毒药（94）金银花23白头翁16连翘16蒲公英10败酱草9马齿苋8白花蛇舌草6红藤5板蓝根4清热凉血药清虚热药理气药补益药补气药补血药补阴药补阳药利水渗湿药消食药化湿药化痰药解表药活血化瘀药止血药泻下药平肝息风药止咳平喘药温里药收涩固涩药（42）（22）（366）（343）（211）（108）（17）（7）（319）（270）（185）（169）（128）（74）（63）（51）（49）（35）（31）（27）赤芍30牡丹皮12青蒿10地骨皮8银柴胡4陈皮82木香52枳实47大腹皮38枳壳34橘核33乌药23青皮15香附11川楝子8薤白7佛手7沉香5紫苏梗4甘草94白术58党参22山药12黄芪9白扁豆7太子参5西洋参4白芍76当归32石斛8墨旱莲3鳖甲3麦门冬3蛤蚧7茯苓74滑石47薏苡仁34泽泻33车前子24茯苓皮23猪苓21冬瓜皮14通草14赤小豆8赤茯苓8金钱草7汉防己5石韦4木通3神曲62山楂51茵陈43谷芽41麦芽36莱菔子23鸡内金14厚朴57藿香48苍术23佩兰21砂仁19白豆蔻11草豆蔻3厚朴花3半夏66竹茹36旋覆花24瓜蒌19贝母11冬瓜仁9瓦楞子4柴胡29葛根25薄荷18防风13生姜9升麻7荆芥6淡豆豉6桂枝6桑叶6菊花3郁金25延胡索18牛膝12五灵脂6桃仁5丹参5红花3地榆16槐花12炮姜7白茅根6血余炭4藕节4仙鹤草4侧柏叶4灶心土3蒲黄3槐角3大黄36芒硝11郁李仁4代赭石22石决明10刺蒺藜9牡蛎8杏仁16桑白皮8枇杷叶7苏子4吴茱萸16干姜5炮附子5肉桂5莲子21五味子3乌梅3-26- 成都中医药大学2007级硕士学位论文驱虫药解暑药祛风湿药开窍药安神药（22）（17）（16）（9）（3）槟榔22荷叶14西瓜皮3桑寄生5忍冬藤5秦艽5威灵仙5菖蒲9合欢皮3从用药种类频数结果可以得知，脾胃湿热证的病机可以归纳为湿、热、滞、虚四大因素，用药多以清热燥湿药、清热泻火药、利水渗湿药、理气药、补虚药、消食药、化湿药、化痰药、解表药为主。清热燥湿药可以针对“湿热”这一根本病因进行治疗，热重加清热泻火药以清热降火，此外，清热泻火药可以作用于不同的部位或脏腑，若胃火盛者加石膏、知母。湿重则多用利水渗湿药可以通利水道、渗泄水湿，具有利水消肿、利尿通淋、利湿退黄功效。湿热病邪，其性粘腻，易阻滞气机，导致脾胃气滞，肝失调达，病理表现有气滞、气逆则使用理气药理气健脾，疏肝解郁，使得气行则水行，水行则湿化。正气不足是疾病发生的内在原因，若脾胃虚弱，不能正常运化谷物水液，水反为湿，谷反为滞，湿和滞久则化热，可形成湿热，同时湿热内阻，亦可导致脾胃功能低下，正气不足，本研究中补虚药也多以补气药和补血药为主，正是体现了脾胃为气血生化之源，后天之本的理论。消食药运用是由于脾胃气滞或脾胃气虚导致中焦失运，宿食停积，故多使用谷芽、麦芽、神曲、山楂等消食化积之品。土爱暖而喜芳香，湿热困脾，使用化湿药可以芳香醒脾，化湿运脾。脾不健运，湿聚为痰，加化痰药可以清热化痰。兼有外感表证者，要解表清里，加防风、荆芥等药物解表散邪。其他类药物如活血化瘀药、止血药、泻下药及平肝息风药等，均体现了“有是症用是药”的灵活运用。另外，在本研究中，前10位药物依次为黄连、甘草、陈皮、黄芩、白芍、茯苓、半夏、神曲、白术、厚朴，如图3所示。使用30次以上的单味药物有30味，将这些药物称之为高频药物，单味药物频数统计结果见表15。-27- 成都中医药大学2007级硕士学位论文120100806040200黄连甘草陈皮黄芩白芍茯苓半夏神曲白术厚朴图3表15药物频数结果（前10位）单味用药频数结果表（前30位）序号123456789101112131415161718192021222324252627282930药名黄连甘草陈皮黄芩白芍茯苓半夏神曲白术厚朴木香山楂藿香枳实滑石茵陈知母谷芽栀子大腹皮竹茹麦芽大黄黄柏薏苡仁枳壳泽泻橘核当归赤芍频数1059482787674666258575251484747434341393836363634343433333230频率（%）45.4540.6935.4933.7632.9032.0328.5726.8325.1024.6722.5122.0720.7720.3420.3418.6118.6117.7416.8816.4515.5815.5815.5814.7114.7114.7114.2814.2813.8512.98-28- 成都中医药大学2007级硕士学位论文根据不同的组配形式，得到高频药物组团称之为高频药团，详见下表16-17。从高频药物以及高频药团中可出合成的方剂有：香连丸（黄连、木香）、六一散（滑石、甘草）、平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）、二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）、茵陈蒿汤（茵陈、栀子、大黄）、茵陈五苓散（茵陈、茯苓、白术、泽泻）等。芍药汤（白芍、黄芩、黄连、大黄、当归、木香、甘草）。以上多数为基础方。高频药物主要体现了清热燥湿，运脾和胃，行气导滞的功效，反映了以清热祛湿、理气健脾作为治疗脾胃湿热证的治疗原则，此外，可以根据临床实际情况多方兼顾、标本同治。表16药物组团频次表（3味药≥20次）药物组团频次所占比例（%）陈皮黄连黄连陈皮黄连陈皮黄连黄连--------白术黄芩黄芩半夏陈皮白芍陈皮黄芩--------茯苓陈皮木香神曲白芍茯苓茯苓厚朴322928262522212013.8512.5512.1211.2610.829.529.098.66表17药物组团频次表（4味药＞10次）药物组团频次所占比例黄连黄连黄连黄芩黄芩白芍白芍陈皮陈皮陈皮----------黄芩黄芩陈皮陈皮陈皮半夏茯苓白芍白芍茯苓----------茯苓茯苓半夏半夏茯苓茯苓半夏神曲木香厚朴----------半夏半夏茯苓茯苓白芍黄芩黄连黄芩黄连白芍2421191717161312111110.399.098.237.367.366.935.635.204.764.76各个分型中出现的高频药物与所有样本中出现的高频药物有相似性，同时也具有一定的差异性，四大分型中出现的高频药物见下表18。所有分型中都遵循清热燥湿、理气健脾的治疗原则，根据分型的不同，用药的侧重点亦不同。-29- 成都中医药大学2007级硕士学位论文单纯型的高频药物以清热、祛湿的黄芩、黄连、茯苓为主，以导滞、理气的神曲、陈皮为辅，体现了单纯型脾胃湿热的治疗原则；瘀滞型的高频药物以理气、燥湿的陈皮、半夏为主，以清热的黄连为辅，体现了在治疗瘀滞型的脾胃湿热时，主证与兼证要同时治疗，不仅要清热燥湿，更要理气导滞；夹虚型的高频药物以健脾、理气的白术、甘草、陈皮为主，以清热、化湿的黄芩、黄连为辅，体现了在治疗虚实夹杂的脾胃湿热时，要以虚实兼顾，扶正祛邪为治疗要点；外感型的高频药物以化湿、解表为主，理气为辅，体现了表证未解时，要先解表后清里，或表里双解的治疗思想。表18各个分型中高频药物表（前20位）序号单纯型频数瘀滞型频数夹虚型频数外感型频数1234567891011121314151617181920黄连黄芩甘草神曲白芍茯苓陈皮滑石知母山楂藿香厚朴半夏栀子麦芽木香枳实黄柏茵陈谷芽6950504241414037353434333231313029292928陈皮半夏黄连甘草厚朴茯苓白芍枳实枳壳黄芩柴胡大黄神曲木香赤芍大腹皮郁金延胡索茵陈吴茱萸2424202020171714141212121111101010999白术甘草白芍陈皮茯苓黄连黄芩党参当归木香半夏山楂神曲砂仁薏苡仁泽泻麦芽炮姜谷芽山药232218171515151211108877766666藿香半夏紫苏梗防风荆芥神曲山楂甘草生姜薄荷淡豆豉桔梗谷芽麦芽薏苡仁木香黄芩厚朴陈皮赤茯苓322222221111111111115.2证-症分析症状是证的外候，中医辨证的过程就是从一组相互关联的症状提取中出辨证要素的过程。症状与症状之间关系越紧密，越有利于中医辨证，在本研究中，症状与症状之间的关系是否密切，将用支持度与置信度两个指标来衡量。在所有样-30- 成都中医药大学2007级硕士学位论文本中，症-症关联程度详细见下表19。如表19所示，支持度指的是食欲不振与苔黄腻同时出现在同一医案中的概率是15.58%，置信度1表示在食欲不振出现在某一医案时，苔黄腻出现在同一医案的概率是37.11%，置信度2表示在苔黄腻出现在某一医案时，食欲不振出现在同一医案的概率是47.37%。在后述中出现的关于置信度1与置信度2的含义均与此一致。我们根据支持度与置信度为依据，可以归纳脾胃湿热证的常见症状有：食欲不振，腹泻，腹痛，胃痛，腹胀满，大便溏，下痢赤白，恶心，呕吐，便秘，口渴，舌红，苔黄腻，脉弦，脉数，脉滑，与症状频数统计结果一致。表19症-症关联关系表症团食欲不振==>苔黄腻食欲不振==>大便溏食欲不振==>疲乏食欲不振==>下痢赤白腹泻==>苔黄腻腹泻==>食欲不振腹泻==>大便溏腹胀满==>食欲不振腹胀满==>大便溏腹胀满==>小便黄大便溏==>疲乏腹痛==>腹泻腹痛==>食欲不振腹痛==>下痢赤白呕吐==>恶心呕吐==>便秘恶心==>食欲不振口渴==>口苦便秘==>苔黄腻胃痛==>食欲不振脉弦==>脉滑脉弦==>脉数苔黄腻==>脉弦苔黄腻==>脉滑苔黄腻==>脉数舌红==>脉滑舌红==>脉数舌红==>脉弦频数36262417151410281512122120171713181416105035433129252418支持度15.5811.2610.397.366.506.064.3312.126.505.205.209.108.667.367.365.627.806.066.934.3321.6515.1518.6113.4212.5510.8210.397.80置信度1（%）37.1126.8024.7417.5328.3026.4218.8760.8732.6126.1030.0045.6543.4836.9640.4830.9564.3043.7564.0038.4648.0833.6556.5840.8038.1652.0850.0037.50置信度2（%）47.3765.0080.0042.5019.7414.4325.0028.8737.5035.3040.0039.6220.6242.5060.7152.0018.5651.8521.0510.3148.0836.0841.3529.8129.9024.0424.7417.31-31- 成都中医药大学2007级硕士学位论文在各个分型中，症状与症状之间，症状与分型之间也存在着一定联系，以单纯型为例，见表20。在单纯型中以食欲不振、腹痛、腹泻、下痢赤白、腹胀满、大便溏、小便黄、舌红、苔黄腻、脉滑、脉数等症状为主，反映了湿热蕴结于脾胃的病机特点。表20单纯型中症-症关联关系表症团食欲不振==>苔黄腻食欲不振==>小便黄食欲不振==>大便溏腹泻==>脉数腹泻==>舌红下痢赤白==>苔黄腻下痢赤白==>脉滑腹胀满==>食欲不振腹痛==>腹泻腹痛==>下痢赤白腹痛==>苔黄腻频数2215112510121713161212支持度15.9410.877.9718.127.258.5212.329.4211.598.698.69置信度1（%）45.8331.2522.9267.5727.0342.1460.7156.5251.6138.7139.71置信度2（%）29.3368.1857.8940.9829.4125.6222.6727.0826.2342.8630.775.3证-药分析根据辨证依据，选择合适的方药进行治疗，是中医辨证论治的一个重要部分，本研究力图阐释脾胃湿热证与其方药之间的关系。将两个药物组合在一起的形式称为药对，脾胃湿热证药对的密切程度如表21所示。在表中，可以发现一些有趣的组合，如黄连==>陈皮、黄连==>神曲两组药对的频次、支持度，置信度1均相同，只有置信度2不同，说明，当使用理气药（陈皮41.46%）或消食药（神曲54.84%）时，清热药出现的概率高于当使用清热药（黄连32.38%）时，理气药或消食药出现的概率，另外，消食药（神曲54.84%）配伍清热药的概率高于理气药（陈皮41.46%）配伍清热药的概率。由此可见，在脾胃湿热证中是以清热药为主，消食药、理气药为辅。另外，还有一些不同的组配形式，如清热药（黄连）与补益药（白芍）、清热药（黄连）与化痰药（半夏）、理气药（陈皮）与利水渗湿药（茯苓）、理气药-32- 成都中医药大学2007级硕士学位论文（陈皮）与补益药（白术）、理气药（陈皮）与化湿药（厚朴）、利水渗湿药（茯苓）与补益药（白术）等，不同功效药物之间的配伍，反映了脾胃湿热证的用药特点，是以湿、热、滞、虚四大基本因素为出发点，以清热燥湿、健脾理气、消食导滞为基本治疗原则。表21药-药关联关系表药对黄连==>黄芩黄连==>白芍黄连==>半夏黄连==>陈皮黄连==>神曲陈皮==>茯苓陈皮==>半夏陈皮==>白术陈皮==>厚朴茯苓==>白术茯苓==>茵陈茯苓==>厚朴茯苓==>半夏半夏==>厚朴半夏==>神曲半夏==>枳实半夏==>藿香白芍==>木香白芍==>神曲白芍==>茯苓白芍==>白术谷芽==>麦芽频次47423934343836353033232222311919183125212028支持度21.2118.1816.8814.7214.7216.4515.5815.1512.9914.309.959.529.5213.428.228.227.8013.4210.829.098.6512.12置信度1（%）46.6740.0037.1432.3832.3846.3443.9042.6836.6044.6031.0829.7329.7346.9728.8028.8027.2740.8032.9027.6326.3268.29置信度2（%）52.1360.2659.1041.4654.8451.3551.3560.3452.6356.9053.5038.6033.3354.4030.6540.4337.5059.6240.3228.3834.4863.64谷芽==>大腹皮谷芽==>佩兰滑石==>知母滑石==>大腹皮茵陈==>栀子茵陈==>郁金藿香==>滑石藿香==>麦芽藿香==>知母藿香==>佩兰121023142211222018165.204.339.966.069.524.769.528.657.806.9229.2724.4048.9429.8051.1625.5845.8341.6737.5033.3331.5845.4553.5036.8456.4144.0046.8145.4541.8672.73-33- 成都中医药大学2007级硕士学位论文在各个分型中的药物的运用稍有不同。如表22-24。在表22中，单纯型中出现的高频药对依然是以具有清热燥湿功效的药物为主，如清热燥湿药（黄连）==>清热燥湿药（黄芩）；同时配伍具有理气，化湿、导滞，健脾功效的药物，如清热药（黄连）==>补益药（白芍）、清热药（黄连）==>利水渗湿药（滑石）、清热药（黄芩）==>理气药（木香）、化湿药（藿香）==>消食药（麦芽）等组合。表22单纯型的关联药对表药对黄连==>黄芩黄连==>白芍黄连==>滑石黄芩==>白芍黄芩==>木香黄芩==>葛根谷芽==>麦芽谷芽==>大腹皮白芍==>木香白芍==>神曲白芍==>茯苓滑石==>知母滑石==>大腹皮藿香==>麦芽陈皮==>半夏陈皮==>茯苓陈皮==>厚朴黄柏==>知母黄柏==>滑石黄柏==>栀子频数322827201715211119161119111618181618129支持度23.2020.3019.5714.5012.3210.8715.227.9713.7711.597.9713.777.9711.6013.0413.0411.6013.048.706.52置信度1（%）46.3840.5839.1340.0034.0030.0075.0031.5746.3446.3439.0251.3529.7347.0645.0045.0040.0062.0741.3831.03置信度2（%）64.0068.2972.9748.7856.6778.9567.7442.0063.3338.1026.8354.2944.0051.6156.2543.9048.4851.4332.4329.03在表23中，瘀滞型是以清热燥湿药为主，但更加侧重理气药的运用，如黄连（清热药）==>陈皮（理气药）、黄连（清热药）==>化痰药（半夏）等。还有理气药与其他类药物组合，如理气药（陈皮）==>化痰药（半夏）、理气药（陈皮）==>化湿药（厚朴）、理气药（陈皮）==>利水渗湿药（茯苓）等。-34- 成都中医药大学2007级硕士学位论文表23瘀滞型的关联药对表药对黄连==>半夏黄连==>陈皮陈皮==>茯苓陈皮==>半夏陈皮==>厚朴半夏==>厚朴茯苓==>半夏频数15101313111311支持度28.3018.9024.5024.5020.8024.5020.80置信度1（%）75.0050.0054.1754.1745.8354.1764.71置信度2（%）62.5041.6776.4752.2655.0065.0045.83在表24中，夹虚型的主药是以健脾理气为主的药物，出现了具有健脾功效的药对，如补益药（甘草）==>补益药（白术）、补益药（白术）==>补益药（党参）、利水渗湿药（茯苓）==>补益药（白术）等，因运用了补益药，故加以理气药，疏导气机，使得补而不滞，如理气药（陈皮）==>补益药（白术）。表24夹虚型的关联药对表药对甘草==>白术茯苓==>白术陈皮==>白术白术==>党参甘草==>陈皮黄芩==>白芍陈皮==>白芍频数13131311101010支持度35.1435.1435.1429.7327.0327.0327.03置信度1（%）59.1086.6776.4747.8345.4566.6758.82置信度2（%）56.5256.5256.5291.6758.8255.5655.565.4症-药分析出现在所有样本中的高频症状与高频药物都是具有代表性的，两者之间的关系如表25所示。同样也出现一些有趣的组合，如腹痛==>木香、腹痛==>黄芩两组的频次、支持度，置信度1均相同，只有置信度2不同，说明，腹痛与清热药（黄芩）、与理气药（木香）关系密切，使用理气药（木香42.31%）治疗腹痛的概率高于使用清热药（黄芩28.20%）治疗腹痛的概率，说明，在治疗脾胃湿热证中腹痛这一症状时，除了运用清热燥湿的黄连、黄芩，侧重运用理气药，气顺则通，通而不痛。-35- 成都中医药大学2007级硕士学位论文症-药关系可以反映出脾胃湿热证出现某一症状的病机，如食欲不振对应的药物有：陈皮、茯苓、白术、黄芩、黄连，为理气药、清热药与补益药的组合，说明，出现食欲不振的病机有：脾胃气滞、湿热蕴结，脾气不振，故选用这一组合理气导滞，清热燥湿、健脾益气。通过症-药之间的关联程度，可以反映出药物的主治病证，如黄连，针对的症状有腹痛、腹泻、下痢赤白、呕吐等。黄连与黄芩组合可以治疗腹痛、腹泻、下痢赤白等。把所有出现的高频症状组合起来，可以做为脾胃湿热证的辨证依据，而这些高频症状对应的高频药物同样可以组合成方剂来做为治疗脾胃湿热证的基础方，如香连丸（黄连、木香）、六一散（滑石、甘草）、二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）、芍药汤（白芍、黄芩、黄连、木香、甘草）等。表25高频症状与高频药物的关联表症-药组合腹痛==>黄连腹痛==>白芍腹痛==>木香腹痛==>黄芩腹泻==>黄连腹泻==>黄芩腹泻==>白芍腹泻==>木香出现频次2724222236211917支持度（%）11.6810.389.529.5215.589.098.227.36置信度1（%）58.6052.1747.8347.8367.9239.6235.8532.07置信度2（%）25.7125.5342.3128.2034.2926.9225.0032.70食欲不振==>陈皮食欲不振==>茯苓食欲不振==>白术食欲不振==>黄芩下痢赤白==>黄连下痢赤白==>白芍下痢赤白==>甘草下痢赤白==>黄芩呕吐==>半夏呕吐==>黄连呕吐==>陈皮大便溏==>白芍大便溏==>白术大便溏==>茯苓腹胀满==>陈皮腹胀满==>茯苓4440383424232017242317181717242219.0517.3116.4514.7210.399.968.667.3610.399.957.367.807.367.3610.399.5245.3641.2437.1135.0560.0057.5050.0042.5057.1454.7640.4845.0042.5042.5052.1747.8353.6554.7447.3743.5822.8530.2621.2821.8036.3621.9020.7323.6829.3122.9729.2729.73-36- 成都中医药大学2007级硕士学位论文腹胀满==>大腹皮苔黄腻==>黄连苔黄腻==>黄芩苔黄腻==>白芍苔黄腻==>陈皮舌红==>黄连舌红==>黄芩舌红==>甘草脉滑==>黄连脉滑==>半夏脉滑==>陈皮脉数==>黄连脉数==>黄芩脉数==>滑石脉弦==>半夏脉弦==>黄连脉弦==>陈皮14393632292318175234335139314038376.0616.8815.5813.8512.559.967.807.3622.5114.7114.2822.0816.8813.427.3216.4516.0230.4351.3247.3742.1138.1647.9237.5035.4250.0032.7031.7352.5840.2031.9638.4636.5335.5836.8437.1446.1542.1135.3721.9023.1818.0949.5251.5140.2448.5741.4940.7960.6036.2045.12在各个分型中，症状-药物之间的关联程度见表26-28。在表26中，单纯型多表现为腹痛、腹泻，或下痢赤白、里急后重、食欲不振、皮肤发黄，治疗以清热燥湿药为主，消食药、理气药以辅。仅以腹痛、腹泻对应的高频药物为例，可以得出，单纯型若以腹痛、腹泻为主，可用芍药汤（黄芩、黄连、白芍、木香）、葛根芩连汤（黄芩、黄连、葛根）做为基础方加减。表26单纯型中症状与药物之间的关联关系表症-药组合腹痛==>黄连腹痛==>白芍腹痛==>黄芩腹痛==>木香腹泻==>黄连腹泻==>黄芩腹泻==>葛根腹泻==>滑石出现频次2018151428151515支持度（%）8.667.806.496.0612.126.496.496.49置信度1（%）64.5258.0648.3945.1675.6840.5440.5440.54置信度2（%）28.9943.9030.0046.6740.5830.0057.6940.54里急后重==>黄连里急后重==>神曲里急后重==>白芍食欲不振==>甘草食欲不振==>黄芩22171520199.527.366.508.658.2291.6770.8362.5041.6739.5831.8840.4836.5940.0038.00-37- 成都中医药大学2007级硕士学位论文食欲不振==>白术食欲不振==>陈皮下痢赤白==>黄连下痢赤白==>山楂下痢赤白==>白芍下痢赤白==>黄芩皮肤发黄==>茵陈皮肤发黄==>栀子皮肤发黄==>茯苓1918201716121411108.227.808.667.366.925.206.064.763.9039.5837.5071.4360.7157.1442.8693.3373.3360.0046.3445.0028.9950.0039.0224.0048.2835.4824.40在表27中，瘀滞型多表现为食欲不振、呕吐、苔黄腻、脉弦，治疗上以清热燥湿为主，但更注重理气药的运用。表27瘀滞型中症状与药物之间的关联关系表症-药组合呕吐==>黄连呕吐==>半夏苔黄腻==>半夏出现频次111110支持度（%）4.764.764.33置信度1（%）64.7164.7152.63置信度2（%）55.0045.8341.67食欲不振==>陈皮食欲不振==>半夏食欲不振==>白芍脉弦==>半夏脉弦==>陈皮脉弦==>白芍1310101717125.634.334.337.367.365.2056.5243.4843.4856.6756.6740.0054.1741.6758.8270.8370.8360.00在表28中，夹虚型注重健脾益气药的运用，同时加理气药，疏通气机。表28夹虚型中症状与药物之间的关联关系表症-药组合出现频次支持度（%）置信度1（%）置信度2（%）食欲不振==>白术食欲不振==>甘草食欲不振==>陈皮食欲不振==>茯苓腹泻==>黄芩腹泻==>白术1614121213106.936.065.195.195.733.8466.6758.3350.0050.0054.2136.1669.5763.6470.8780.0067.2551.24-38- 成都中医药大学2007级硕士学位论文6讨论6.1中医对脾胃湿热证的认识6.1.1历史渊源秦汉时期，《黄帝内经》中就初步论述了脾、胃、湿、热之间的相互关系，以及生理、病理特点和治疗原则。如有“脾合胃”、太阴阳明为表里，脾胃脉也”、“脾为胃行其津液”；“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋缨短，小筋驰长，缨短为拘，驰长为痿”；《素问・至真要大论》有“渚湿肿满，皆属于脾”及过食肥甘致脾胃湿热内蕴之“脾瘅”、“消渴病”等论述；《素问・至真要大论》认为：“脾苦湿，急食苦以燥之……湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”。张仲景在《伤寒杂病论》中确立了六经辨证和脏腑辨证的理论体系，其中对湿邪、湿热致病已有了一定的认识，特别是对黄疸的认识有：黄家所得，从湿得之……湿病之为病，一身尽痛，发热，身色如熏黄也。”并创立了治疗湿热黄疸的名方茵陈蒿汤。总之，秦汉时期，是脾胃湿热证理论的发端。金元时期，刘完素的《宣明方论》中明确提出了湿热的概念和“积湿生热”、“湿自热生”的论点，并详细阐述了湿与热相互转化的病理机制，即“湿为土气，火热能生土湿……湿病本不自生，因于火热怫郁，水液不能宣行，即停滞而生水湿，故湿者多自热生”。并创立了木香散、芍药汤等治疗湿热的著名方剂。李东垣认为“内伤脾胃，百病由生”，并首先认为脾胃湿热证的病机为“皆由饮食、劳倦、损伤脾胃，乘天暑而病作也”。其临床表现多为“四肢困倦，精神短少，懒于动作，胸满气促，肢节沉痛，或气高而喘，身热而烦，心下膨痞，小便黄而数，大便溏而频，或痢出黄如糜，或如泔色……不思饮食”，在治疗上创立健脾除湿的清暑益气汤。朱丹溪首次提出湿热相合为病，并认识到湿热发病不仅具有地域气候特点，与饮食习惯密切相关。《丹溪心法》中也提到“若中焦湿热久而痛，乃热势甚盛，宜黄连用姜汁炒”。这一时期的医家们对脾胃与湿热的关系有了更为充分的认识，进一步探索湿热证的辨证规律，从而为脾胃湿热证理论的形成奠定了基础。明清时期，叶天士在论及湿热病因时，不仅认识到外湿的形成与地域、季节、-39-“ 成都中医药大学2007级硕士学位论文气候、居住环境等密切相关，还认为湿热证乃内外湿邪相合而形成；同时，强调湿热侵犯人体的病变重心在中焦脾胃，如“湿伤脾胃”、“湿郁脾胃之阳”等。另外，薛生白在《湿热条辨》中也认为湿热的病变中心在脾胃，指出“湿热乃阳明太阴同病也”，“湿热病属阳明太阴经者居多”。由于叶天士和薛生白首创卫气营血辨证和三焦辨证理论，所以在治疗上，明清时期的医家多强调应按卫气营血传变规律和三焦辨证分治，在中焦者，须辨太阴湿盛为主或阳明胃热为主。建国以后，特别近二十余年来，脾胃湿热证得到越来越多医家的重视，以病证结合的方式，通过现代医学先进的实验手段，对脾胃湿热证的本质进行了深入的探讨和研究，进而发展、完善了脾胃湿热证理论。6.1.2病因病机脾胃湿热证是临床常见的证候之一，脾胃湿热证的致病因素有外因、内因之分，内因与外因相互作用导致脾胃湿热证的产生，正如薛生白云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引故病湿热”。《三因极—病证方论》说：“凡治病，先须识因，不知其因，病源无目”。中医对脾胃湿热证的认识应从以下几个方面来了解。（1）感受外邪引起脾胃湿热证的外感病因主要是六淫之中的湿邪与热邪。湿是长夏主气，热是夏季主气，当处于气候湿热、高温多雨的季节和地区时，湿邪和热邪最易侵犯脾胃，因脾为湿土，为受湿之地，湿邪最易伤脾，正如《素问・至真要大论》曰：诸湿肿满，皆属于脾”；胃为燥土，喜润恶燥，为多气多血之腑，易患燥热之病，两者相和，导致胃热脾湿即为湿热。另外，六淫中其他外邪如外感风热，在脾虚不运，水湿内蕴的情况下，外感风热与内蕴之湿，结合亦成湿热之证。（2）饮食失宜饮食是人体摄取食物，转化为水谷精微及气血，维持生命活动的最基本条件，《素问・痹论》有：“饮食自倍，肠胃乃伤”，饥饱失常，饮食不洁，饮食偏嗜均是导致疾病发生的致病因素。嗜酒、过饱、过食肥甘厚味与不洁之品，以及无规律的饮食导致肠胃受损，运化失常，水谷精微失于运化，导致水湿潴留；湿阻气机，升降失常，导致气滞不畅；或因脾胃不运，影响肝木的-40-“ 成都中医药大学2007级硕士学位论文升达之性，肝气不畅，气滞郁结，导致气不运行，水湿停聚；脾胃不健，宿食停滞胃肠；气滞日久，气不运血，导致血瘀；气滞、湿阻、食积、瘀血这些病理产物均可蕴生湿热，停聚中焦，造成脾胃湿热证。（3）情志因素“脾在志为思”，“思则气结”，张景岳曾说:“但苦思难释则伤脾”。过度思虑，情志不畅，会影响肝的疏泄功能，肝的正常疏泄是脾升胃降协调脾气健运的重要条件，即“土得木而达”。若情志不遂，肝失疏泄，木旺克土或木不疏土，脾胃运化失健，升降失调，内湿由生，蕴久化热；或湿浊困脾，木壅土郁，日久酿成湿热。（4）脾胃虚弱《灵枢・百病始生》曰：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”，脾胃湿热证的形成，虽然病因病机有多种，但脾胃功能状态是决定因素。脾胃虚弱，无力运化水谷精微，水反为湿，谷反为滞，日久化热，逐渐形成脾胃湿热之证。另外，感受外邪、饮食失宜和情志不遂等各种致病因素均可引起脾胃功能失调，进而导致脾胃功能低下，湿停热蕴。6.2脾胃湿热证的辨证特点这一时期医家对脾胃湿热证的病机主要归纳为湿、热、滞、虚四大因素，围绕这四大因素展开辨证，从而发现一些关于脾胃湿热证的辨证特点。6.2.1辨湿与热一般而言，对于脾胃湿热证首先要辨湿与热，熟轻孰重。湿重于热：临床特点有身体重楚，脘痞，食欲不振，口淡不渴，大便溏滞不爽，或身目发黄，黄如烟熏，舌体胖，有齿印，苔白腻，脉濡或濡缓。病机为湿浊困阻，脾失健运，热蕴于中。热重于湿：其临床特点如高热，心烦，口渴，脘闷身重，或身目发黄，黄如橘色，舌质红，苔黄腻而干，脉弦数或滑数。湿热并重：其临床特点有身热心烦，脘痞，腹胀，恶心呕吐，大便溏薄，或下痢，里急后重，色黄气臭，汗出热不解，舌苔黄腻，脉濡数或脉滑数。-41- 成都中医药大学2007级硕士学位论文6.2.2辨部位脾胃湿热证是以中焦脾胃为病变，与其他脏腑湿热证有联系但也要加以区别。如膀胱湿热，临床表现有小便频数，小便急迫，小便黄，排便灼热，小便涩痛，或小便浑浊，尿血，有砂石，或腰部、小腹胀痛，发热，口渴，舌红，苔黄腻，脉滑数或濡数。肝胆湿热，临床表现有身目发黄，胁肋胀痛，或胁下有痞块，纳呆，厌油腻，泛恶欲呕，腹胀，大便不调，小便短赤，发热或寒热往来，口苦口干，舌红，苔黄腻，脉弦滑数，或为阴部瘙痒、潮湿、湿疹，阴部肿胀，带下黄稠臭秽等。另外，还应与温病湿热证进行辨别。温病湿热证是外感湿热病邪引起的以脾胃为病变中心的急性外感热病，它以发热为主证，热象偏重，它具有温病的一般特点，诸如感受外邪，多具有传染性、流行性、地域性以及发展变化有一定规律性等。6.2.3辨兼证这也是本研究区别于其他研究的地方，将收集的脾胃湿热证分为四大类型，即单纯型、瘀滞型、夹虚型、外感型。一是要辨是否兼有其他病性因素，若无则为辨为脾胃湿热证单纯型。二是辨兼证的不同，即气滞、瘀血、痰阻或食积的不同，如气滞者，症见腹胀满，或腹胀痛，胁肋胀痛，呃逆，肠鸣，矢气频发等。血瘀者，症见胃痛或吐血色黑，疼痛拒按，或大便带血，舌暗等。痰阻者，症见呕吐痰涎，咯痰不利，脘痞，呕恶纳呆，口不渴，苔厚腻等。食积者，症见脘痞，腹胀，或腹痛拒按，嗳气泛酸，厌食呕吐等。若脾胃湿热证是由外感湿热之邪引起且外感表证未解时则辨为外感型，症见发热，恶寒，恶风，胃痛或腹痛，大便溏而不爽，苔薄白，脉浮数等。根据不同分型，可以使得脾胃湿热证的辨证更具体，使得治疗更加具有针对性。-42- 成都中医药大学2007级硕士学位论文6.2.4辨虚实脾胃湿热证属于湿热证的范畴，是一种临床常见的实证，但也有虚实夹杂的情况，不应一概而论，辨虚实，也是针对夹虚型而言。夹虚型主要是虚实夹杂，本虚标实，其中湿热，或兼气滞、痰阻、瘀血、食积为邪实正虚；脾胃虚弱，或脾阳虚，或脾肾阳虚为虚中加实。应分清主次缓急。根据上述观点，以及症状频数统计结果和证—症结果分析，可以归纳出脾胃湿热证的辨证要点为：食欲不振，腹泻，腹痛，胃痛，腹胀满，大便溏，下痢赤白，恶心，呕吐，便秘，口渴，舌红，苔黄腻，脉弦，脉滑，脉数。6.3脾胃湿热证治法与用药6.3.1治法从湿、热、滞、虚四大因素出发，在实验结果与分析中，治疗脾胃湿热证的药物并非单一的清热燥湿药，而是清热燥湿药与其他功效药物相互配伍，如清热燥湿药与理气药、清热燥湿药与清热泻火药、清热燥湿药与消食药、清热燥湿药与补益药、清热燥湿药与利水渗湿药、清热燥湿药与化湿药等，此外，还有其他功效药物相互配伍的如，理气药与消食药、理气药与补益药、理气药与利水渗湿药、利水渗湿药与化湿药、利水渗湿药与补益药等。根据以上配伍，制定相应的治疗原则为：祛湿清热、理气导滞、健脾益气。脾胃湿热证兼有湿、热双重性质，湿与热合，热处湿中，湿蕴热外，缠绵难解。薛生白所云：“热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速”。吴鞠通云：徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”。因此，宜两分湿热，清热与祛湿并用。脾胃湿热，易使气机升降失调，甚至影响肝脏正常生理功能，故在治疗上要以吴鞠通《温病条辨》中的：“中焦病重，故以升降中焦为要”为原则，调其升降，使得气机升降有常。此外，气机不畅，容易导致宿食内停，滋生湿热，或中焦湿热，脾不健运，导致食积不化，故使用理气药和消食药的比重较大。脾胃虚弱，脾阳不振，运化失职，湿浊内生，郁而化火，形成湿热内蕴与脾-43-“ 成都中医药大学2007级硕士学位论文虚不振共存的虚实夹杂的情况，故除清热祛湿之外，要运用健脾益气之品，健运脾气，培元固本。6.3.2方药根据药物频数结果、证—药分析和症—药分析得出治疗脾胃湿热证的基础方为：香连丸、六一散、平胃散、二陈汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散、芍药汤等。香连丸出自《太平惠民和剂局方》，功用：清热燥湿，行气化滞，主治：湿热痢，脓血相间，腹痛，里急后重。六一散出自刘完素《伤寒直格》，功用：清暑利湿，主治：暑邪夹湿之身热烦渴、小便不利或泻泄。平胃散出自《太平惠民和剂局方》，功效：燥湿运脾，行气和胃，主治湿滞脾胃证。二陈汤亦出自《太平惠民和剂局方》，功效：燥湿化痰，理气和中，主治湿痰。茵陈蒿汤出自张仲景的《伤寒论》，功用：清热利湿退黄，主治湿热黄疸，热多湿少。茵陈五苓散出自《金匮要略》，功用：利湿退黄，主治湿热黄疸，湿多热少。芍药汤是出自于刘完素的《素问病机气宜保命集》，功用：清热燥湿，调气活血，主治湿热痢疾。以上方剂均为常用基础方，可以根据临床上症状变化而进行配伍和加减。结果中高频药物为：黄连、黄芩、陈皮、白芍、茯苓、白术、半夏、神曲、山楂、麦芽、厚朴、木香、藿香、枳实、滑石、茵陈、栀子、大腹皮、甘草等。均属于清热药、利水渗湿药、理气药、化湿药、补益药、化痰药、消食药范畴。根据脾胃湿热证的病机，可以将不同功效药物进行配伍，如黄连-陈皮、黄连-茯苓、黄连-白芍、黄连-神曲等。6.3.3药对将实验结果中出现的高频药对依据中医理论分类[32]，详见表29。-44- 成都中医药大学2007级硕士学位论文表29分类药物配伍结构表药对同类相须异类相使升降相因消补兼施黄连-黄芩木香-黄连藿香-陈皮枳实-陈皮厚朴-白术茯苓-滑石黄芩-白芍滑石-栀子枳实-白术山楂-白术神曲-山楂陈皮-茯苓黄芩-半夏厚朴-黄连大腹皮-白术陈皮-木香栀子-茵陈枳实-茯苓枳实-厚朴半夏-陈皮其中，同类相须中，均是相同功效药物之间进行配伍，如黄连-黄芩、茯苓-滑石等，能够起到增强功效的作用。异类相使的配伍主要是因为兼证的不同，如清热药配伍理气药，当黄连配伍木香治疗湿热痢疾、腹痛里急时，以黄连清热燥湿、解毒止痢为主，木香调气宣中、行气止痛，可增强黄连清热止痢的功效。脾胃同居中焦，为气机升降之枢纽，正如叶天士云：“脾主升清，胃主降浊；脾宜升则健，胃宜降则和”，当湿热蕴结中焦时，容易导滞气机不畅，故调畅气机尤为重要，如枳实-陈皮，枳实辛散苦降，破气消积，陈皮辛散苦泄，行气燥湿，枳实降多升少，以降为要，陈皮升多降少，以升为主，两药合用，一升一降，相互为用，行气之力增强。虚实夹杂之时，要分清主次，积重虚轻，消重于补，寓补于消；积轻虚重，补重于消，寓消与补；积虚均重，消补并重，在本研究中主要是补益药与消食药、补益药与理气药的配伍，如厚朴-白术、山楂-白术。综上所述，脾胃湿热证基本病机可以概括为湿、热、滞、虚四大因素，以基本病机为出发点总结的治疗原则为祛湿清热、理气导滞、健脾益气。同时要照顾兼证，根据兼证的不同，选择不同功效的药物进行配伍，体现了中医诊病的个体化诊疗特色。-45- 成都中医药大学2007级硕士学位论文结论脾胃湿热证在临床中有广泛的基础，表现形式多样，在本研究中涉及的中医病种有26种，以脾胃系病证居多，其次有肝胆病证、肾系病证、气血津液病证以及妇科病证等。西医病种26种，其中消化系统病占多数，其次有泌尿系统及妇科炎症等。这些结果均提示，脾胃病变均可导致其他脏腑病变，脾胃与其他脏腑的关系密切，更进一步验证了“内伤脾胃、百病由生”，体现了脾胃为后天之本，气血生化之源，与传统中医基础理论相符。本研究根据脾胃湿热证兼证的不同，将其进一步细化，分为四大分型即单纯型、瘀滞型、夹虚型及外感型。不同分型中，症状与用药分布均具有一定的差异性，这种差异性正是其用药特点和规律的体现，不仅反映了不同病性对脾胃湿热证的影响，也反映了中医辨证施治的特色。用药种类及频数结果均反映了脾胃湿热证的基本病机要素为湿、热、滞、虚，这一基本病机也在四大分型中得以体现，故治疗原则以清热燥湿、健脾理气为要。从中筛选出一些治疗脾胃湿热证的基础方剂如香连丸、六一散、二陈汤、芍药汤等。根据分型或兼证的不同，方剂的选择也要因“证”而异，随“证”加减。总之，本文立足于脾胃湿热证，运用数据挖掘的方法，对收集的医案进行分析，归纳了脾胃湿热证不同兼证之间证候、用药的特点及规律，展现了“证—症—药”之间的关系。数据挖掘的结果与与中医传统理论符合，具有合理性、可行性，为脾胃湿热证的辨证提供依据，为临床治疗提供可靠的依据和参考，丰富了脾胃湿热证理论。-46- 成都中医药大学2007级硕士学位论文问题与展望由于本研究自身的问题以及研究生自身的水平限制，本论文可能存在以下问题：在数据库方面：数据库在中医药领域已经开展十余年，已经有很多中医学者或研究院建设了各种规模不同的中医药数据库，运用数据挖掘的方法也各不相同，本研究采用的是之前实验过多次并得到有效评价的方法，但仍然需要不断改进和完善，并尽可能运用新的数据挖掘方法，得到新的知识发现。数据的规范化方面：尽管很多关于中医药标准出台，但临床数据的规范处理并没有一个大家认可并广泛实施的标准，导致数据的规范处理可能与其他相关研究不统一。数据规范是数据挖掘的第一步，也是很关键的一步，是整个中医规范化的基础，是一项亟需进行的工作，是一个漫长而又复杂的过程。在实际的规范过程中需要制定出既能有利于临床实际，又能保持中医特色的规范原则。这样的原则并不是一成不变的，要根据不同时期的具体要求逐渐完善，最终推动整个中医规范化的进程。-47- 成都中医药大学2007级硕士学位论文致谢在本文完成之际，首先由衷地感谢我的导师蒋永光教授，三年来在学习和科研上给予我的谆谆教导，使我在学习及工作能力上都有了长足的进步，特别是在我最困难时期给予我的关怀和帮助，让我没有放弃最后的机会和希望。蒋永光教授严谨的治学态度、忘我的敬业精神以及豁达的人生态度将使我受益终身。在此，对蒋老师致以最诚挚的感谢。感谢四川大学计算机学院的于中华教授、王亚强同学、熊军同学及秦湘清同学的通力合作，才使得本文能顺利完成。他们在数据挖掘领域执着、创新的精神是我学习的榜样。在求学的过程中，得到了学校图书馆有关领导及老师的关心和支持，向他们表示衷心的谢意。感谢任玉兰老师对我工作中的帮助和生活上的关心，尤其是给我许多锻炼的机会，使我不断的成长。感谢陈云慧师姐、王燕师姐、张昱师姐对我工作和学习上的帮助和支持。感谢万峰、王春凤、魏艳、喻敏、马亚鸿等同学三年来对我的关心与支持。感谢我的家人，是他们的理解和支持使我能够安心学习，顺利完成学业，特别感谢我的父亲给予我无比的动力和支持，使我学会坚强。感谢我已逝的母亲，在此表示对她深深的怀念。-48- 成都中医药大学2007级硕士学位论文参考文献[1]吴宽裕，刘宏．杨春波老中医诊治脾胃湿热证的临床特点[J]．福建中医学院学报，2007，17(5)：11-13[2]黄恒青．清化饮治疗慢性胃炎脾胃湿热证证疗效观察[J]．福建中医药，2004，35(5)：9-10[3]李洪功．生姜泻心汤治疗脾胃湿热证82例[J]．中国实用乡村医生杂志，2005，12(5)：54[4]于鹤轩．蒿芩清胆汤加味治疗慢性胃炎脾胃湿热证临床观察[J]．辽宁中医药大学学报，2007，9(1)：97-98[5]金沈蓉，曾南．湿热安胶囊治疗湿热蕴脾证的临床及实验研究[J]．四川生理科学杂志，2000，22(1)：32-36[6]杨春波，祁建生．脾胃湿热证的临床研究[J]．福建中医学院学报，1999，11(9)：1-6[7]冯莲君，延文．幽门螺杆菌与胃脘痛中医分型的关系[J]．现代中西医结合杂志，2000，9(2)：105[8]冯春霞，劳绍贤，黄志新等．慢性浅表性胃炎脾胃湿热证胃黏膜病理、幽门螺杆菌感染及胃黏膜分泌特点[J]．广州中医药大学学报，2003，20(3)：87[9]唐福康．慢性胃炎胃镜像与中医证型关系的探讨[J]．福建中医学院学报，1994，4(4)：10-11[10]张向菊，劳绍贤，王建华等．腹性浅表性胃炎脾胃湿热证患者的胃排空功能分析[J]，新中医，2001，33(3)：l7-19[11]祁建生，杨春波，汪碧萍等．慢性胃炎脾胃湿热证红细胞膜Na+一K+一ATPase活性与血清DBHase关系探讨[J]新中医，2001，33(7)：18[12]周正，劳绍贤，黄志新等．慢性浅表性胃炎脾胃湿热证与水通道蛋白4基因表达的关系[J]．中国中西医结合消化杂志，2004，12(2)：71-73[13]杨春波，傅肖岩，柯晓．慢性胃炎脾胃湿热证的免疫组织化学研究[J]．中国中西医结合脾胃杂志，1998，6(2)：68[14]江月斐，劳绍贤，邝枣园．腹泻型肠易激综合征脾胃湿热证舌苔微生态的初步研究[J]．陕西中医学院学报，2005，28(2)：5-8[15]郑家铿，张群豪，许少锋．慢性胃病脾胃湿热证与脾气虚证的血液流变学观察[J]．福建中医学院学报，1994，4(2)：6[16]劳绍贤，陈更新．脾胃湿热证研究中几个关键问题的探讨[J]．广州中医药大学学报，2004，-49- 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成都中医药大学2007级硕士学位论文综述脾胃湿热证本质的研究进展脾胃湿热证是中医脾胃理论的重要内容，属于湿热证的范畴，也是临床常见的湿热实证。脾胃湿热证的形成多是由于感受外邪、饮食不节、情志不遂、脾胃虚弱等引起，同时与所处的地理环境、季节以及个体素质均有一定关系。蜀地多湿热，故脾胃湿热证具有广泛的临床基础。探讨脾胃湿热证的本质是近年来有关脾胃实证研究的重点和热点。目前，对脾胃湿热证的证本质研究主要是利用现代科学手段，借助实验室的客观指标来实现的。1.脾胃湿热证与炎症脾胃湿热证的临床表现类似现代医学的炎症性疾病。杨春波[1]等发现脾胃湿热证涉及的病种中，以炎症性疾病占大多数，尤其与以循环系统障碍、渗出为主的急性期炎症和亚急性期炎症更为密切。中医证型与胃粘膜胃镜相的研究显示[2]等急性炎症改变，多为活动性炎症。脾胃湿热证胃黏膜的局部炎症因子增强，而黏膜保护因子减弱是其发病的主要机制。生化方面的研究显示[3]：胃粘膜保护因子如非蛋白巯基物质（NPSH）、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH—px)、过氧化氢酶明显低于其他组，可能是胃黏膜损伤的原因之一。也有人在对脾胃湿热证与炎症介质的相关性进行研究[4]，结果显示脾胃湿热证患者胃液中前列腺素E2低于非湿热型和正常对照组，说明其胃黏膜的防御能力降低。冯春霞[5]等发现脾胃湿热证患者的胃黏膜组织中的白介素8、肿瘤坏死因子α高于脾虚证组，而分泌型IgA却低于脾虚证组，结果提示脾胃湿热证的胃黏膜呈现活动性炎症改变，可能与局部炎症因子分泌增加、防御因子分泌减少有关。2.脾胃湿热证与胃肠激素胃肠激素属于脑肠肽的范畴，不仅存在于消化系统中，而且广泛存在于中枢-51-，慢性胃炎脾胃湿热证患者，胃镜相多表现为胃粘膜充血、水肿糜烂伴出血点 成都中医药大学2007级硕士学位论文神经等其它组织中。通过旁分泌、自分泌、神经分泌和肽能神经递质等不同途径对机体的多系统起重要的作用。郭彦清[6]等发现以消化不良为主要表现的脾胃湿热证患者血清胃泌素和胃动素水平升高。并在治疗上与多潘立酮对照，揭示清热化湿方药对胃泌素和胃动素调节作用优于多潘立酮。采用免疫细胞化学技术[7]观测到脾胃湿热组胃窦粘膜分泌胃泌素的G细胞数显著高于脾气虚组、分泌生长抑素的D细胞数则显著降低，G/D细胞比值显著升高，并认为其与幽门螺杆菌（Hp）介入有关。而脾胃湿热证与幽门螺杆菌（Hp）关系密切，故指出胃泌素和生长抑素，是研究脾胃湿热证的首选指标。也有实验是以胃泌素（GAS）、降钙素基因相关肽（CGRP）、表皮生长因子（EGF）这三种胃肠激素在脾虚、脾虚痰湿、脾胃湿热三种证型病理发展过程中表现为胃肠激素之间的相互调节[8]，认为胃泌素（GAS）、降钙素基因相关肽（CGRP）、表皮生长因子（EGF）对消化功能紊乱状态的发展各有不同的调节模式，也是脾虚、脾虚痰湿、脾胃湿热发展过程中人体微观调节的机理之一。慢性浅表性胃炎中医辨证分型与血中胃动素(MTL)、胃泌素（GAS）、P物质（SP）的相关性[9]，发现脾胃湿热证以胃泌素（GAS）升高为主，肝胃不和以胃动素(MTL)升高为主，脾胃虚弱证则三者均最低。治疗胃动素(MTL)、胃泌素（GAS）及P物质（SP）均有一定程度的恢复。而胃动素(MTL)以肝胃不和证、胃泌素（GAS）以脾胃湿热证、P物质（SP）以脾胃虚弱证恢复较为明显。从诊断及治疗的角度说明慢性浅表性胃炎中医辨证分型与三种胃肠激素之间存在着一定的相关性，揭示这些相关可能有其相应的物质基础。目前的研究虽然表明胃肠激素和脾胃湿热证有着密切的联系，但这些结果还很粗浅，尚未找到明确的规律，值得进一步探讨。3.脾胃湿热证与幽门螺杆菌幽门螺杆菌(H．pylori,Hp)感染是慢性活动性胃炎、消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤和胃癌的主要致病因素。脾胃湿热与Hp之间存在着一定的相关性[10]，其中Hp阳性率在慢性胃炎各个证型中，以脾胃湿热证最高。有学者认为[11]Hp感染属于中医“邪气”范畴，为中医六淫“湿热”之邪，湿热之邪致病特点与Hp感染表现相似，均有隐匿性、渐进性、反复性及迁延性等特-52- 成都中医药大学2007级硕士学位论文点，Hp感染可导致脾胃湿热证，而“湿热”又为其侵入人体致病提供克有利的环境，两者互为因果。4.脾胃湿热证与水通道蛋白水通道蛋白(AQPs)是维持体内水液代谢平衡的分子生物学基础。中医认为，脾主运化水湿，故脾脏的这一功能与水通道蛋白存在紧密联系。有研究表明[12-13]：慢性浅表性胃炎脾胃湿热证患者胃黏膜水通道蛋白(AQP3、AQP4)基因和蛋白表达水平显著高于正常组；脾胃湿热证各亚型中，AQP3、AQP4的基因和蛋白表达水平均呈湿重于热>湿热并重>热重于湿的趋势；中药清热化湿方可显著降低慢性浅表性胃炎脾胃湿热证患者胃黏膜AQP3、AQP4的基因和蛋白表达水平。AQP3、AQP4的异常表达可能是脾胃湿热证的发生机制之一。中药可能通过影响AQP3、AQP4的表达而发挥治疗作用。对不同证型患者研究发现[14]，AQP3、AQP4在脾胃湿热证、寒湿困脾证、脾虚湿困证、胃阴不足证不同证型中的基因表达不一致，脾胃湿热证、寒湿困脾证、脾虚湿困证的AQP3、AQP4基因表达高于正常组、胃阴不足组，提示：AQP3、AQP4与水湿、津液有某种内在联系。5.脾胃湿热证与细胞内能量代谢有研究表明[15]：慢性胃炎脾胃湿热证患者细胞内外Ca转换率加快，膜Ca2+-Mg2+-ATP酶活性和细胞内ATP合成量呈代偿性亢进。研究发现[16]慢性胃炎脾胃湿热证的红细胞膜Na+-K+-ATP酶活性、Ca2+-Mg2+-ATP酶活性、红细胞内游离Ca2+、血清多巴胺β羟化酶(DBHase)、红细胞内ATP含量均高于正常组和脾虚证组，提示慢性胃炎脾胃湿热证交感神经中枢-交感神经-组织细胞代谢呈病理性亢进状态，是机体对湿热病理状态下的一种代谢性反应。6.脾胃湿热证与免疫学从动物实验到临床研究[17]均证明脾胃湿热证存在免疫功能的改变，体液免疫方面，胃粘膜和外周血IgG均显著增强，IgA、IgM在胃粘膜显著增强，免疫复合物(CIC)亦明显升高，外周血C3、C4、IgG、IgM升高。Hp阳性者胃粘膜的-53- 成都中医药大学2007级硕士学位论文IgG、IgA、CIC、CD3、CD4、CD8增强，Hp阴性病例则与正常组无显著差异，认为慢性胃炎脾胃湿热证胃粘膜较外周血免疫反应更敏感。Hp感染是引起胃粘膜局部细胞和体液免疫增强的主要原因，而体液免疫增强，与“湿热”病理状态相关。但也有研究结果显示[18]T淋巴细胞亚群与中医辨证分型之间无一定的必然关系。脾胃湿热证与免疫关系的研究报道尚不多见，结果也不尽相同，可能与病例的选择、样本的大小有关。7.脾胃湿热证与细胞增殖、凋亡正常胃黏膜结构和功能依赖于黏膜上皮细胞增殖和凋亡之间的动态平衡，而两者的失衡就可能引起病变。细胞凋亡是细胞主动死亡的过程，受基因调控。细胞凋亡调控基因相关蛋白在不同中医证型中呈不同程度的异常表达，其对细胞凋亡或抑制或促进，共同构成了各个证候的细胞凋亡特征。有研究显示[19]久泻脾胃湿热组P16蛋白的表达显著低于脾胃气虚及正常对照组，转化生长因子α(TGFα)表达在脾胃湿热证亦升高，推测久泄患者脾胃湿热证由于特殊的病理状态影响了细胞的正常分裂周期，促进正常细胞发生不正常的转化，使肠黏膜细胞增殖周期发生紊乱，向恶变方向发展。也有研究表明[20]，正常胃黏膜凋亡细胞较少，脾胃湿热证作为胃痛的主要实证，其胃黏膜炎证反应明显。细胞凋亡增多，而脾胃气虚证胃黏膜功能减退，细胞凋亡进一步增多，提示细胞凋亡可能是脾胃病虚实证候的病理生理基础之一。目前关于细胞凋亡的研究报道尚不多，加强这方面的研究对于探讨证候形成机制及指导诊疗具有重要意义。中医的证是一类概念的综合，是具同类属性系列事物的概括，在一定情况下是机体对各种病因、病机的综合反应。目前对于脾胃湿热证的研究发现既有Hp感染、炎症等因素的存在，也有胃肠激素、能量代谢、免疫学、细胞增殖与凋亡等诸多方面的变化。但证的客观化研究，不可能是单一指标或几个指标就能揭示某一证的本质，更不是指标的堆积，将各指标有机结合起来，进行合理的分析，总结出与证的在联系，发现其固有的规律，使指标更好地说明证的本质，借以确定证才是我们研究的最终目的[21]。对脾胃湿热证的研究应以中医理论为指导，与脾胃虚证和脾胃实证的其它证型相互参考，利用现代科技手段，通过多指标合参、整体与局部结合、宏观与微观结合的方法来探索。-54- 成都中医药大学2007级硕士学位论文参考文献：[1]杨春波．脾胃湿热证的临床研究-400例资料分析[J]．中医杂志，1989，30(11)：45[2]唐福康．慢性胃炎胃镜像与中医证型关系的探讨[J]．福建中医学院学报，1994，4(4)：10-11[3]翟兴红．慢性胃病与胃黏膜细胞保护因子的相关性研究[J]．中国中西医结合脾胃杂志，1998，6(1)：9-10[4]李俊．消化性溃疡活动期脾胃湿热证胃液及血前列腺素E2水平的研究[J]．中国中西医结合脾胃杂志，2000，8(1)：23-24[5]冯春霞．慢性浅表性胃炎脾胃湿热证胃黏膜病理、幽门螺杆菌感染及胃黏膜分泌特点[J]．广州中医药大学学报，2003，20(3)：187-190[6]郭彦清．清热化湿方药对以消化不良为主要表现的脾胃湿热证患者血清胃肠激素及细胞因子的影响[J]．中国中医基础医学杂志，2004，10(1)：63-65[7]武一曼．胃泌素、生长抑素与脾胃湿热证慢性浅表性胃炎的相关性研究[J]．中医杂志，2004，45(3)：215-216[8]王丽华．脾虚、脾虚痰湿证血浆及胃黏膜胃肠激素水平的初步研究[J]．北京中医，2002，21(6)：369-390[9]林寿宁．安胃汤对慢性浅表性胃炎胃肠激素水平影响的临床研究[J]．中华现代中西医杂志，2004，2(2)：122-124[10]冯莲君．幽门螺杆菌与胃脘痛中医分型的关系[J]．现代中西医结合杂志，2000，9(2)：105-106[11]张琳．幽门螺杆菌与慢性萎缩性胃炎防治研究[J]．中医杂志，1992，33(7)：411[12]陈更新．中药对脾胃湿热证患者胃黏膜水通道蛋3、4基因表达的影响[J]．中国中西医结合杂志，2005，25(3)：199-202[13]周正．从水通道蛋白4的表达探讨脾胃湿热证的机理[J]．广州中医药大学学报，2004，21(5)：369-372[14]梅武轩．脾主运化与胃黏膜水通道蛋白3、4表达的相关性研究[D]．广州中医药大学2006届博士学位论文，2006，22-322+2+研究[J]．中国中西医结合脾胃杂志，1999，7(1)：16-18[16]祁建生，杨春波，汪碧萍等．慢性胃炎脾胃湿热证红细胞膜Na+一K+一ATPase活性与-55-[15]祁建生，李秀娟，杨春波等．慢性胃炎脾胃虚实证红细胞游离Ca及膜Ca-Mg-ATPase 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