[正式]【样本】调查问卷

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1、抽烟调查问卷声明：此次调查问卷的填写内容均不发表、上传，保护各位填写者的隐私。①你的姓名：你的性别：你的年龄：你的年级（没在上学了就填“/”）：你的学校（或工作单位）：你的婚姻情况：（已婚/未婚）②你抽烟吗？（）A每天都要抽（总是抽）B经常抽C有时抽（或仅仅烦恼时抽）D从不抽烟③你第一次抽烟是因为什么？（）（可多选）A朋友递烟B看见人家在抽，产生了好奇心C仅仅是尝试一下D爸爸（或其他人）逼我抽烟E模仿一些明星F受老师影响G其他④你周围有哪些人抽烟？（）（可多选）A同学B朋友C老师D社会青年E爸爸F爷爷（或外公）G亲戚⑤你觉得你

2、抽烟是因为什么？（）（可多选）A觉得很酷、很帅B觉得赶潮流C觉得抽烟能体现你是男人D排忧解困，解除烦恼E提神F就像其他食物一样当成是一种食品G无聊的时候H朋友递烟，要面子，没办法I工作的需要（如应聘要求等）J在同学、朋友或他人面前显示你很有气派K仅仅是一种尝试，没有成瘾⑥你第一次抽烟获得香烟的途径是什么？（）（可多选）A爸爸给的B朋友递的C爸爸叫我去买烟，我用剩下的钱买的，去告诉爸爸自己买了爱吃的东西D同学地方拿的E偷的F自用己的钱买的G地上捡的H社会青年给的⑦你最近抽过烟吗？（）A有B没有C从不抽烟⑧你一般抽烟的频率怎么样？

3、（）A每天都抽一包B每天一支C三四天一包D一星期一包E半个月一包F一个月一包及以上G从不抽烟⑨你一般抽什么烟啊？（）（可多选）A梅花B南京C利群D黑利群E中华F555（或329等）G冬虫夏草⑩你现在抽烟，长大（成年）以后还抽吗？（）A抽B不抽C视情况而定D已经成年了⑪你觉得你抽烟的感觉怎么样？（）（可多选）A很爽B很开心C能消除烦恼D感觉很气派E很酷、很帅F呛死了⑫你大概一个月香烟的支出要多少？（）A20元以下B20-50元C50-75元D100元及以上⑬你妈妈（或你老婆、女朋友等）同意你抽烟吗？（）A同意B不同意C无所谓D就

4、提前一次过，之后没提起⑭你第一次抽烟是在什么时候？（）A小学及以前B初中C高中D大学（或成年以后）⑮你认为抽烟是（）（可多选）A好习惯B一种享受C坏习惯D无感觉E无所谓⑯你愿意看到你的室友在你们的寝室里抽烟吗？（）（可多选）A很愿意B一点点愿意C不愿意D无所谓E跟他一同享受F希望每天都有机会G愿意，但抽完后喷香水（或增香剂等）⑰你觉得二手烟怎么样？（）（可多选）A好东西B只对抽烟本人有害，不影响旁人C坏东西D既有好又有坏⑱你觉得（认为）以下哪些是抽烟的好处？（）（可多选）A能够提神B能够排忧解恼C能进一步防止感冒D长寿E“饭后

5、一支烟，活似一神仙”F去厕所的时候可以减少无聊G可以当自己的“朋友”H驱寒I驱蚊虫J点鞭炮的好工具K促进了烟厂的经济收入,利厂利民L在朋友（或同学等）面前有气派的，很有面子M对工作更加顺利N可以打发时间......⑲你认为“抽烟有害健康”这句话怎么样？（）（可多选）A很对B完全错误C很片面，因为任何事物都有利和弊，具有两面性D没感觉⑳你觉得青少年适合抽烟吗？（）（可多选）A不是是不适合的问题B任何人都有这个权利C不适合，因为青少年未成年D适合，可以在朋友、同学等面前炫耀啊E适合，有面子了F适合，变得更加酷、帅了G完全赞同谢谢你

6、的配合！