实用新型专利请求书

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1、实用新型专利请求书请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏此框内容由专利局填写（6）实名用新型称（1）申请号（实用新型）（2）分案提交日（3）申请日（7）设计人（4）费减审批（5）挂号号码⑻申请人第一申请人姓名或名称单位代码或个人身份证号国籍或居所地国家或地区中国电话地址邮政编码省、自治区、直辖市名称辽宁省市（县）名称大连市城区（乡）、街道、门牌号第二申请人姓名或名称国籍或居所地国家或地区中国电话邮政编码地址第三申请人姓名或名称国籍或居所地国家或地区电话邮政编码地址（9）联系人姓名电话邮政编码地址（10）确定非第一申请人为代表人声明特声明第申请人为申请人的代表人（11）代理代理

2、机构名称大连万友专利事务所代码21219邮政编码116021电话0411-84519896地址大连市沙区民政街417号B819代理人1姓名王发代理人2姓名工作证号2121904121.2工作证号电话0411-84519896电话（12）分案申请原案申请号原案申请日年月日（13）实名用新型称（14）要求优先权声明在先申请国别或地区在先申请日在先申请号（15）不宽丧限失期新声颖明性□已在中国政府主办或承认的国际展览会上首次展出□已在规定的学术会议或技术会议上首次发表□他人未经申请人同意而泄露其内容（16）申请文件清单1．请求书2份每份2页2．说明书摘要2份每份1页3．摘要附图2份每份1页

3、4．权利要求书2份每份页5．说明书2份每份页6．说明书附图2份每份页权利要求的项数项（17）附加文件清单□费用减缓请求书□费用减缓请求证明□转让证明□专利代理委托书□经证明的在先申请文件副本份数□原案申请文件副本□其他证明文件（注明文件名称）□（18）申请人或代理机构签章200年月日（19）专利局对文件清单的审核年月日